Ereignisbericht lesen |
Liquorverlust aus externer Ableitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit externer Ableitung | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient benötigt Röntgenuntersuchung zur Diagnostik. In der Diagnostik wurde das geschlossene System der externen Ableitung getrennt und mit einem Verschluss-Stöpsel versorgt, dabei kam es zur Beschädigung der Ableitung und zu einem erheblichen Verlust von Liqour. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus MRT Wund- und sonstige Drainagen Hirndruck |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
verzögerte Schmerztherapie bei starken Kopfschmerzen | |||
Eigener Ratschlag | geschlossenes System der externen Ableitung nicht trennen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |