Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Notrufnummer und Probleme bei AlarmierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Auf einer Bettenstation kollabiert ein Patient, krampft und ist nicht mehr ansprechbar. Es sollte sofort ein Arzt benachrichtigt werden, aber welche Nummer hat der diensthabende Anästhesist? Prompt wurde eine falsche Nummer gewählt und ein anderer Anästhesist ist am Telefon, der nicht zuständig war. Nach Diskussion dann doch den Diensthabenden erreicht. Bevor ein Arzt eintriff hat sich die Pat.wieder erholt. Danach treffen in kurzen Abständen beide ""gerufene"" Ärzte ein. Diskussion über Rufproblematik vor dem Patienten..."Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Krampfanfall
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Rea Nummer wählen, dann keine Diskussion, höchstens hinterher und nicht vor Patienten...
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.