Ereignisbericht lesen |
Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Auf einer Bettenstation kollabiert ein Patient, krampft und ist nicht mehr ansprechbar. Es sollte sofort ein Arzt benachrichtigt werden, aber welche Nummer hat der diensthabende Anästhesist? Prompt wurde eine falsche Nummer gewählt und ein anderer Anästhesist ist am Telefon, der nicht zuständig war. Nach Diskussion dann doch den Diensthabenden erreicht. Bevor ein Arzt eintriff hat sich die Pat.wieder erholt. Danach treffen in kurzen Abständen beide ""gerufene"" Ärzte ein. Diskussion über Rufproblematik vor dem Patienten..." | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Krampfanfall Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Rea Nummer wählen, dann keine Diskussion, höchstens hinterher und nicht vor Patienten... | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · nonverbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |