Ereignisbericht lesen

    



 Gebrauchte Materialien im NotfallequipmentRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDas Notfallequipment muss regelmäßig nach Plan kontrolliert werden. Dazu ist eine Bestückungsliste vorhanden. Beim Auffüllen oder Kontrollieren des Equipments hat sich jede Pflegekraft an diese Liste und die darauf angegebenen Mengenangaben zu halten. Das Equipment wird nach jedem Check „versiegelt“. Das heißt, die Kontrolle wird mit Namen und Datum der Pflegekraft, die den Check durchgeführt hat, gekennzeichnet.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Routinemäßigen Check des Equipments. Die „Versiegelung“ ist mit Handzeichen und Datum versehen. Demnach war das Notfallequipment im Laufe des Tages wahrscheinlich bereits im Einsatz. Dennoch kontrollierte ich das Equipment nach Liste und fand im Intubationsfach einen gebrauchten Laryngoskop-Spatel, über den ein Handschuh gestülpt war. Desweiteren fehlte eine Ampulle eines Medikamentes. Die gebrauchten Materialien habe ich daraufhin entfernt und den Koffer/ Rucksack vollständig befüllt und erneut versiegelt. Im Anschluss habe ich die Pflegekraft, welche den Koffer/ Notfallrucksack initial aufgefüllt und versiegelt hatte, auf das Ereignis angesprochen. Es stellte sich heraus, das die Pflegekraft, welcher den Rucksack/ Koffer aufgefüllt nicht bei dem Rea Einsatz beteiligt war, sondern nur das Material für seine Kollegen aufgefüllt hatte.
Daraufhin habe ich dann auch noch den Kollegen, der beim REA-Einsatz dabei war über das Ereignis informiert. 		Schlagwörter
Intensivmedizin
Notfallmedizin
Krankenhaus
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Laryngoskop
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Dass kein Patient bei dem Ereignis zu Schaden gekommen ist.
- Dass einem „inneren Gefühl“ gefolgt wurde und der Rucksack/ Koffer trotz aktueller Versiegelung noch einmal kontrolliert wurde.
- Dass im Koffer/ Rucksack noch ein kleiner Ersatzspatel vorhanden war.
- Dass alle Beteiligten betroffen von dem Ereignis waren.
- Dass sich alle Beteiligten gleich Gedanken über eine Verbesserung gemacht haben
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 - Dass es sich bei dem Rucksack/ Koffer wirklich um ein „Notfall –Instrument handelt“
- Dass keine zweite Ampulle des Medikamentes im Rucksack/ Koffer war
Eigener Ratschlag Eine ganz klare Kommunikation untereinander, gerade wenn es um Notfall-Instrumente geht. Stets eine gesunde Kritik-Kultur im Team wahren.
Den Mut haben, Fehler angemessen anzusprechen.
Eine Kontrolle ist manchmal besser als Vertrauen- Im Sinne für den Patienten