Ereignisbericht lesen

    



 Eingehende LaborbefundeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Station√§re Behandlung eines dementen Patienten. Nach Entlassung kommt ein Laborbefund aus dem externen Labor per Fax auf die Station, wird ins "Befundefach" gelegt und im Laufe des Dienstes √§rztlich gesehen, abgezeichnet und zum Abheften gegeben. Der Befund ergibt die bis dahin noch unklare Diagnose des Patienten, der vorl√§ufig erstellte Arztbrief wird allerdings nicht ge√§ndert, weder der Stationsarzt noch Oberarzt informiert. Korrektur des endg√ľltigen Arztbriefes erfolgt √ľblicherweise erst nach 2-4 Monaten. Allerdings wurde der Brief vorzeitig angefordert, so dass eine zeitnahe Korrektur stattfand und der Hausarzt u.a. von der Diagnose informiert werden konnten. Schlagwörter
Neurologie
Normalstation
Labor
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zufällige vorzeitige Korrektur des Arztbriefes.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der abzeichnende Arzt hat, möglicherweise weil er den Patienten nicht kannte, die Bedeutung der Laborwerte nicht richtig eingeschätzt.
Eigener Ratschlag Pathologische Laborwerte, die nachtr√§glich auf die Station kommen, m√ľssten z.B. dem zust√§ndigen Oberarzt vorgelegt werden oder demjenigen, der den Brief geschrieben hat.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Laboruntersuchungen wurden durch in externes Labor durchgef√ľhrt, die Befunde dieser Untersuchungen kamen erst als derPatient schon Entlassen war .

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die Ergebnisse dieser Untersuchung werden nicht in den schon geschriebenen vorl√§ufigen Arztbrief √ľbertragen

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)
Die Untersuchungsergebnisse werden vom Dienstarzt zur Kenntnis genommen, es wird jedoch weder der Oberarzt noch der Stationsarzt informiert
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
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