| Ereignisbericht lesen |
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 Eingehende Laborbefunde | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Stationäre Behandlung eines dementen Patienten. Nach Entlassung kommt ein Laborbefund aus dem externen Labor per Fax auf die Station, wird ins "Befundefach" gelegt und im Laufe des Dienstes ärztlich gesehen, abgezeichnet und zum Abheften gegeben. Der Befund ergibt die bis dahin noch unklare Diagnose des Patienten, der vorläufig erstellte Arztbrief wird allerdings nicht geändert, weder der Stationsarzt noch Oberarzt informiert. Korrektur des endgültigen Arztbriefes erfolgt üblicherweise erst nach 2-4 Monaten. Allerdings wurde der Brief vorzeitig angefordert, so dass eine zeitnahe Korrektur stattfand und der Hausarzt u.a. von der Diagnose informiert werden konnten. | Schlagwörter | ||
| Neurologie Normalstation Labor Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Alarmierung Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zufällige vorzeitige Korrektur des Arztbriefes. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der abzeichnende Arzt hat, möglicherweise weil er den Patienten nicht kannte, die Bedeutung der Laborwerte nicht richtig eingeschätzt. | |||
| Eigener Ratschlag | Pathologische Laborwerte, die nachträglich auf die Station kommen, müssten z.B. dem zuständigen Oberarzt vorgelegt werden oder demjenigen, der den Brief geschrieben hat. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Laboruntersuchungen wurden durch in externes Labor durchgeführt, die Befunde dieser Untersuchungen kamen erst als derPatient schon Entlassen war . |
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geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Ergebnisse dieser Untersuchung werden nicht in den schon geschriebenen vorläufigen Arztbrief übertragen | |
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung) |
Die Untersuchungsergebnisse werden vom Dienstarzt zur Kenntnis genommen, es wird jedoch weder der Oberarzt noch der Stationsarzt informiert | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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