Ereignisbericht lesen |
Awareness bei der Einleitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient hatte bei uns im Hause die letzte Narkose, und kommt nun zur Re-Operation. Patient kommt sehr aufgeregt in der Schleuse an und ist nur mit Mühe zu beruhigen. Als ich ihn nach dem Grund seiner Panik befrage, erzählt er, das er bei der letzten Op nicht richtig geschlafen habe, und es sehr schmerzhaft war Intubiert zu werden. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Awareness (intraoperatives Aufwachen) Prämedikationsprotokoll Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass solche Fälle in letzter Zeit häufiger von Patienten zu hören sind im AWR und auch bei Re-Operationen. Ob´s wohl manchmal an den niedrigen Propofoldosierungen liegt. | |||
Eigener Ratschlag | Selber darauf achten, dass die Patienten rechtzeitig ihr Midazolam kriegen, und wenn das keine ausreichende Wirkung zeigt nochmal was nachgeben. Gegen die Propofoleinsparmassnahmen können wir leider nix machen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |