Ereignisbericht lesen

    



  Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand stabiler, junger Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Einleitungsmedikamente durch die Pflegekraft mit Opiat, Relaxans und Hypnotikum. Als zum Schnitt nochmals das Opiat gegeben werden soll, fällt auf, daß die Spritze noch voll ist. Statt Opiat war das Relaxans gegeben worden. Die Verwechslung passierte wegen der Änderung der Spritzenetiketten (Opiat war früher violett/rot, was jetzt dem Relaxans entspricht, gleiche Spritzengröße). Diese Verwechslung ist mehrmals in kurzer Zeit beobachtet worden.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Dass das Hypnotikum relativ zügig auf das Relaxans folgte und dass es Midazolam gibt. Der Patient war im Aufwachraum gut gelaunt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Beschriftung lesen oder laut vorlesen / Readback.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Vor jeder Applikation eines Medikamentes die 5-R-Regel beachten

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Das Einführen von neuen Medikamentenaufklebern birgt ein hohes Risiko der Verwechslungsgefahr. Da wir für visuelle Reize sehr empfänglich sind, haben wir im Unterbewußtsein die Farben der verschiedenen Medikamentengruppen zugeordnet. Natürlich gilt immer die Regel: Erst genau lesen, bevor man ein Medikament appliziert. Dies funktioniert in der Routine sehr gut, nur im Notfall, wenn es schnell gehen soll, greift man leicht zu der Spritze mit der z.B. roten Farbe für Sedierung.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Als neuer Standard wurden hier neue Medikamentenaufkleber eingeführt, die neue Farben für die Medikamentengruppen hatten und dabei wurden gleiche Farbkombinationen für andere Medikamentengruppen verwendet.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Neue Medikamentenaufkleber, andere Farbkombinationen für die Medikamentengruppen

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Eine Empfehlung unsererseits wäre, die Medikamente räumlich zu trennen, um Verwechslungen zu vermeiden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht