Ereignisbericht lesen

    



 √úberdosierung von Magnesium i.v.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKleinkind mit obstruktiver Lungenerkrankung, Vitalparameter soweit stabil
Wichtige BegleitumständePatient liegt alleine im Zimmer, Monitor√ľberwachung mit S√§ttigung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte aufgrund der pulmonalen Obstruktion Magnesium i.v. erhalten - in der Klinik ist ein Standard vorhanden (f√ľr akuten Asthmaanfall), hier steht "Magnesium (Bemerkung: nur Magnesium, nicht Magnesiumsulfat) 50mg/kg KG (max. 2g) i.v. √ľber 20 min". Der Arzt berechnet die ben√∂tigte Menge an Magnesiumsulfat, bezieht dies jedoch auf die Magnesiumionenangabe auf der Packung. Resultat: Mehrfache √úberdosierung von Magnesiumsulfat. Pflegepersonal h√§ngt Kurzinfusion an und verl√§sst das Patientenzimmer. Kurz danach erfolgt der Alarm im Stationszimmer an der Monitorzentrale und zeigt einen Abfall der Sauerstoffs√§ttigung. Pflegepersonal l√§uft ins Patientenzimmer und findet Patient regungslos auf dem R√ľcken liegend auf, S√§ttigung unter 70%. Patient zeigt keine Reaktion auf Stimulation. Pflegepersonal alarmiert Notafallteam. Personal im Zimmer nimmt Kind auf den Arm und l√§uft mit ihm auf p√§diatrische Intensivstation - hier erneutes Monitoring. Gleichzeitig Info an diensthabende P√§diater und sofortiges Bebeuteln mit 100% Sauerstoff bis Eintreffen der P√§diater: Kind hypoton, Lippenzyanose, bewusstlos, noch keine suffiziente Eigenatmung, S√§ttigung unter 70%. Unter Bebeutelung S√§ttigung steigt und stabilisiert sich, Kind beginnt wieder spontan zu atmen - heftiges Erbrechen, dann suffiziente Spontanatmung - sofort Absaugen mit gro√ülumigem Katheter, Seitenlage, gro√ülumige Magensonde auf Ablauf. √úberlegung was die Ursache sein k√∂nnte: septisches Geschehen, Obstruktion, Schleim, Magnesiumintoxikation, da diese Infusion gerade lief. Blutabnahme mit Blutkultur, Magnesiumspiegel, BGA, Blutbild, Entz√ľndungswerte - Telefonat mit Giftnotruf da am ehesten Verdacht auf Magnesiumintoxikation. Magnesiumspiegel deutlich erh√∂ht. Start mit Calciumgluconat und NaCl i.v., weiteres Monitoring, BGA ausgeglichen, keine Lactatazidose - nach Anbehandlung normalisiert sich der Magnesiumspiegel, Kind ist klinisch unauff√§llig. R√∂ntgenthorax zum Ausschluss Aspiration im Verlauf unauff√§llig Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Elektrolytstörung
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofortige Info an weiteres Pflegepersonal auf Station, dieses ruft sofort auf Notfall-Telefon an, Kind wird aber auch sofort auf die Intensivstation gebracht. Zufällig waren mehrere Assistenzärzte und der diensthabende Oberarzt auf Nachbarstation. Parallel zur Versorgung des Patienten wird der Giftnotruf angerufen - schnell wird bebeutelt - Aspiration durch Absaugen, Lagerung und Magensonde verhindert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kind allein im Zimmer, r√§umliche Entfernung zum Stationsst√ľtzpunkt - Kind war ohne EKG-Monitoring w√§hrend Magnesium-Infusion
Eigener Ratschlag Standard f√ľr akuten Asthmaanfall so ver√§ndern, dass es nicht mehr zu diesem Fehler kommen kann: deutlich schreiben, welche Konzentration des Magnesiums (10 oder 50%) und wie viele Milligramm von MagnesiumSULFAT, evtl. sogar, wie viele ml der entsprechend konzentrierten L√∂sung - Kinder w√§hrend Magnesium-Infusion auch EKG-√ľberwachen - wenn m√∂glich sollte w√§hrend der Infusion jemand anwesend sein
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)

CRM Konzept
Verwende Merkhilfen und schlage nach
Bei Verdacht einer Magnesiumintoxokation wurde als Hilfe die Giftnotrufzentrale herangezogen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Verwirrung entstand durch den Umstand, dass 2 verschiedenen Magnesiuml√∂sungen vorhanden sind. Hier kann ein eindeutiger Standard vor weiteren Verwechslungen sch√ľtzen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Beim Feststellen einer Notfallsituation wurden sofort Unterst√ľtung angefordert, die auch in kurzer Zeit vor Ort war.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument