Ereignisbericht lesen |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Patient hatte zuvor regelmäßig Stuhlgang | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient bekam mittags abdominelle Beschwerden nach oralen Abführmaßnahmen. Einige Stunden später klagte er über starke Schmerzen --> Schmerzmittelgabe --> keine Wirkung --> Arztinfo, da keine Besserung erneute Arztinfo daraufhin wurde eine Sono gemacht --> Patient hat Ileus --> OP. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Abdomen, GI-Trakt Alarmierung Informationsfluss Ãœbergabe Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es wurden keine Vorwürfe gemacht | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Hätte schneller reagiert werden müssen? | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · |