Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-ThoraxRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandnicht ansprechbar
Wichtige BegleitumständeWeiterer Patient mit ähnlich klingendem Namen auf selber Station zeitgleich behandelt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anruf aus der Radiologie, dass ein bestimmter Patient zum Röntgen-Thorax in die Radiologie-Abteilung gebracht werden kann. Am Telefon wird von der Pflegekraft ein ähnlich klingender Nachname eines anderen Patienten verstanden. Es wird der falsche Patient zum Röntgen-Thorax gebracht. Die Aufnahme wird am falschen Patienten durchgeführt. Schlagwörter
Neurologie
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Bildgebungen
Verwechslung Patient / Seite
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Verwechslung wurde nicht verschwiegen, ärztliches Personal wurde umgehend über den Vorfall informiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Schlechte Tonqualität am Telefon. Undeutliche Aussprache. Keine ausreichenden Identifikationsmaßnahmen durch beteiligtes Personal. Nicht-ansprechbarer Patient.
Eigener Ratschlag Routinemäßige Identitätsüberprüfung bei radiologischen Untersuchungen auf Station und vor Durchführung der Maßnahme. Identifikationsarmbänder für Patienten, insbesondere nicht-ansprechbare Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie schon vom Melder vorgeschlagen sind Identifikationsarmbänder eine gute maßnahme um solche Verwechslungen zu verhindern, den korrekten Gebrauch vorausgesetzt.
Eine weitere Maßnahme wäre, beim Abrufen der Patienten neben der Vor und Nachnamen auch das Geburtsdatum zu benennen, dies wäre gerade bei ähnlich klingender Namen hilfreich sein
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient ist nicht ansprechbar, dadurch kann er sich nicht äußern ob bei Ihm einen Untersuchung durchgeführt wird oder nicht , desweiteren ist einen mündliche Identifikation nicht möglich

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Der Patient wurde telefonisch Abgerufen, durch die schlechte tonqualität des Telefons und des ähnlich klingender Namen kam es zur Patientenverwechslung

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Der Gebrauch von Identifikationsarmbändchen kann gerade bei nicht ansprechbaren oder verwirrten Patienten ein Beitrag zur Erhöhung der Patientensicherheit sein
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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