Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung eines Patienten beim R√∂ntgen-ThoraxRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandnicht ansprechbar
Wichtige BegleitumständeWeiterer Patient mit √§hnlich klingendem Namen auf selber Station zeitgleich behandelt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anruf aus der Radiologie, dass ein bestimmter Patient zum R√∂ntgen-Thorax in die Radiologie-Abteilung gebracht werden kann. Am Telefon wird von der Pflegekraft ein √§hnlich klingender Nachname eines anderen Patienten verstanden. Es wird der falsche Patient zum R√∂ntgen-Thorax gebracht. Die Aufnahme wird am falschen Patienten durchgef√ľhrt. Schlagwörter
Neurologie
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Bildgebungen
Verwechslung Patient / Seite
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Verwechslung wurde nicht verschwiegen, √§rztliches Personal wurde umgehend √ľber den Vorfall informiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Schlechte Tonqualität am Telefon. Undeutliche Aussprache. Keine ausreichenden Identifikationsmaßnahmen durch beteiligtes Personal. Nicht-ansprechbarer Patient.
Eigener Ratschlag Routinem√§√üige Identit√§ts√ľberpr√ľfung bei radiologischen Untersuchungen auf Station und vor Durchf√ľhrung der Ma√ünahme. Identifikationsarmb√§nder f√ľr Patienten, insbesondere nicht-ansprechbare Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie schon vom Melder vorgeschlagen sind Identifikationsarmbänder eine gute maßnahme um solche Verwechslungen zu verhindern, den korrekten Gebrauch vorausgesetzt.
Eine weitere Maßnahme wäre, beim Abrufen der Patienten neben der Vor und Nachnamen auch das Geburtsdatum zu benennen, dies wäre gerade bei ähnlich klingender Namen hilfreich sein
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient ist nicht ansprechbar, dadurch kann er sich nicht √§u√üern ob bei Ihm einen Untersuchung durchgef√ľhrt wird oder nicht , desweiteren ist einen m√ľndliche Identifikation nicht m√∂glich

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Der Patient wurde telefonisch Abgerufen, durch die schlechte tonqualität des Telefons und des ähnlich klingender Namen kam es zur Patientenverwechslung

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Der Gebrauch von Identifikationsarmbändchen kann gerade bei nicht ansprechbaren oder verwirrten Patienten ein Beitrag zur Erhöhung der Patientensicherheit sein
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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