Ereignisbericht lesen |
Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | nicht ansprechbar | |||
Wichtige Begleitumstände | Weiterer Patient mit ähnlich klingendem Namen auf selber Station zeitgleich behandelt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anruf aus der Radiologie, dass ein bestimmter Patient zum Röntgen-Thorax in die Radiologie-Abteilung gebracht werden kann. Am Telefon wird von der Pflegekraft ein ähnlich klingender Nachname eines anderen Patienten verstanden. Es wird der falsche Patient zum Röntgen-Thorax gebracht. Die Aufnahme wird am falschen Patienten durchgeführt. | Schlagwörter | ||
Neurologie Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Bildgebungen Verwechslung Patient / Seite Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Verwechslung wurde nicht verschwiegen, ärztliches Personal wurde umgehend über den Vorfall informiert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Schlechte Tonqualität am Telefon. Undeutliche Aussprache. Keine ausreichenden Identifikationsmaßnahmen durch beteiligtes Personal. Nicht-ansprechbarer Patient. | |||
Eigener Ratschlag | Routinemäßige Identitätsüberprüfung bei radiologischen Untersuchungen auf Station und vor Durchführung der Maßnahme. Identifikationsarmbänder für Patienten, insbesondere nicht-ansprechbare Patienten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Wie schon vom Melder vorgeschlagen sind Identifikationsarmbänder eine gute maßnahme um solche Verwechslungen zu verhindern, den korrekten Gebrauch vorausgesetzt. Eine weitere Maßnahme wäre, beim Abrufen der Patienten neben der Vor und Nachnamen auch das Geburtsdatum zu benennen, dies wäre gerade bei ähnlich klingender Namen hilfreich sein | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient ist nicht ansprechbar, dadurch kann er sich nicht äußern ob bei Ihm einen Untersuchung durchgeführt wird oder nicht , desweiteren ist einen mündliche Identifikation nicht möglich | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Patient wurde telefonisch Abgerufen, durch die schlechte tonqualität des Telefons und des ähnlich klingender Namen kam es zur Patientenverwechslung | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Gebrauch von Identifikationsarmbändchen kann gerade bei nicht ansprechbaren oder verwirrten Patienten ein Beitrag zur Erhöhung der Patientensicherheit sein |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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