Ereignisbericht lesen |
Antibiotika Verabreichung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Frühgeborenes mit Infektion. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Assistenzarzt schreibt die falsche Dosierung von Antibiotika auf die Anordnung (wurde mit einem normalgewichtigen Neugeborenen verwechselt). Eine Pflegekraft mit wenig Berufserfahrung zieht das Medikament auf und verabreicht es. Dies fiel beim Schichtwechsel auf, das Frühgeborene wurde intensiver überwacht. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Verwechslung Patient / Seite Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es war nur eine Gabe, da die Pflegekraft dies sofort bemerkte und dann die richtige Menge verordnen lies. Es hat zu keinem Schaden geführt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
-Falsche Anordnung. - Pflegekraft mit wenig Berufserfahrung. | |||
Eigener Ratschlag | Arzt darf Kinder nicht verwechseln und muss die richtige Menge Anordnen. Pflegepersonal muss Dosierung der Antibiotika wissen und bei Zweifel nachfragen. | |||