Ereignisbericht lesen

    



 Aspiration mit ARDS Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient, wach, kooperativ, Raumluftsättigung im Normbereich.
Wichtige BegleitumständeNach Anlage der Regionalanästhesie Wechsel des Anästhesisten (vorübergehende Ablösung). Aus Zeitdruck erfolgt keine direkte mündliche Ãœbergabe an den nachfolgenden Anästhesisten. Der Patient wird vorübergehend im Aufwachraum von Pflegefachkraft und anwesendem dritten (unbeteiligten) Anästhesisten betreut.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nebendiagnosen: Z.n. Magenresektion, letzte Mahlzeit vor 6 Stunden. Anlage Schmerzkatheter, Nervenstimulation, zusätzlich Singleshot Schmerzblock. Patient anschließend schmerzfrei, Hautschnitt wird problemlos toleriert, bei weiterer Manipulation jedoch unzureichende Analgesie. Substitution von Alfentanil, dann Entschluß zum Umstieg auf Allgemeinanästhesie. Die Angabe -Z.n Magenresektion und Restmagenausgangsstenose- wird überlesen und eine Larynxmaske eingeführt. Es kommt zum schwallartigen Erbrechen und massiver Aspiration. Notfallintubation, sofortige Bronchoskopie: Flächenhafte Exposition von Magensekret in allen Ostien, leicht abzusaugen, Beginn einer Antibiotikatherapie. Nach OP-Ende Ãœbernahme des Patienten auf Intensivstation, nachbeatmet. Entwicklung eines ARDS mit hohem Sauerstoffbedarf, erhöhtem Peep , Katecholaminpflichtigkeit. Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Allgemeinanästhesie
Chirurgie
intraoperativ
Peripher/lokale Infiltration
Aspiration
Informationsfluss
Ãœbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende mündliche Übergabe. Äusserst unglückliche Formulierung auf dem Prämedikationsprotokoll: "Nüchtern" meinend 6h Grenze zur letzten Mahlzeit wurde eingehalten, nüchtern ist der Patient natürlich nie. Die Angabe Z.n. Magenresektion und Restmagenausgangsstenose war an ganz anderer Stelle im Protokoll vermerkt.
Eigener Ratschlag Kein Abweichung von Standards (mündliche Übergabe) aus externen Zeitdruckgründen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere Faktoren benötigt bis es zu einem Zwischenfall kommen kann. Hier kam es durch die fehlende mündliche Übergabe, den Zeitfaktor bei der Übernahme und die nicht am vorgesehenen Platz dokumentierte Vorerkrankung zu dem Zwischenfall.
Es zeigt aber auch, daß man auch "kleine Narkosen" ernst nehmen muß. Dazu gehört die komplette Kenntnis des Patienten. Letztendlich muß alles mindestens auf dem Narkoseprotokoll gelesen werden, evtl zusätzlich Akteneinsicht. Das kann dann evtl Zeit erfordern, die man sich aber nicht verkürzen lassen sollte. In der Praxis schwierig...
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Patient - (Patient)
Der Patient war am Magen voroperiert.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Durch eine nicht ausreichende Analgesie musste das Narkoseverfahren geändert werden. Beim Wechsel des Narkoseverfahrens hat der Patient erbrochen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Beim Wechsel des Anästhesisten erfolgte aus Zeitmangel keine mündliche Übergabe. Dadurch konnten wichtige Begleitumstände nicht kommuniziert werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die auf dem Narkoseprotokoll vermerkten Vorerkrankungen wurden überlesen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Durch Zeitmangel erfolgte keine Übergabe an den ablösenden Kollegen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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