Ereignisbericht lesen |
Aspiration mit ARDS | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient, wach, kooperativ, Raumluftsättigung im Normbereich. | |||
Wichtige Begleitumstände | Nach Anlage der Regionalanästhesie Wechsel des Anästhesisten (vorübergehende Ablösung). Aus Zeitdruck erfolgt keine direkte mündliche Ãœbergabe an den nachfolgenden Anästhesisten. Der Patient wird vorübergehend im Aufwachraum von Pflegefachkraft und anwesendem dritten (unbeteiligten) Anästhesisten betreut. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nebendiagnosen: Z.n. Magenresektion, letzte Mahlzeit vor 6 Stunden. Anlage Schmerzkatheter, Nervenstimulation, zusätzlich Singleshot Schmerzblock. Patient anschließend schmerzfrei, Hautschnitt wird problemlos toleriert, bei weiterer Manipulation jedoch unzureichende Analgesie. Substitution von Alfentanil, dann Entschluß zum Umstieg auf Allgemeinanästhesie. Die Angabe -Z.n Magenresektion und Restmagenausgangsstenose- wird überlesen und eine Larynxmaske eingeführt. Es kommt zum schwallartigen Erbrechen und massiver Aspiration. Notfallintubation, sofortige Bronchoskopie: Flächenhafte Exposition von Magensekret in allen Ostien, leicht abzusaugen, Beginn einer Antibiotikatherapie. Nach OP-Ende Ãœbernahme des Patienten auf Intensivstation, nachbeatmet. Entwicklung eines ARDS mit hohem Sauerstoffbedarf, erhöhtem Peep , Katecholaminpflichtigkeit. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Regionalanästhesie Allgemeinanästhesie Chirurgie intraoperativ Peripher/lokale Infiltration Aspiration Informationsfluss Übergabe Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende mündliche Übergabe. Äusserst unglückliche Formulierung auf dem Prämedikationsprotokoll: "Nüchtern" meinend 6h Grenze zur letzten Mahlzeit wurde eingehalten, nüchtern ist der Patient natürlich nie. Die Angabe Z.n. Magenresektion und Restmagenausgangsstenose war an ganz anderer Stelle im Protokoll vermerkt. | |||
Eigener Ratschlag | Kein Abweichung von Standards (mündliche Übergabe) aus externen Zeitdruckgründen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere Faktoren benötigt bis es zu einem Zwischenfall kommen kann. Hier kam es durch die fehlende mündliche Übergabe, den Zeitfaktor bei der Übernahme und die nicht am vorgesehenen Platz dokumentierte Vorerkrankung zu dem Zwischenfall. Es zeigt aber auch, daß man auch "kleine Narkosen" ernst nehmen muß. Dazu gehört die komplette Kenntnis des Patienten. Letztendlich muß alles mindestens auf dem Narkoseprotokoll gelesen werden, evtl zusätzlich Akteneinsicht. Das kann dann evtl Zeit erfordern, die man sich aber nicht verkürzen lassen sollte. In der Praxis schwierig... | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Patient - (Patient) |
Der Patient war am Magen voroperiert. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Durch eine nicht ausreichende Analgesie musste das Narkoseverfahren geändert werden. Beim Wechsel des Narkoseverfahrens hat der Patient erbrochen. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Beim Wechsel des Anästhesisten erfolgte aus Zeitmangel keine mündliche Übergabe. Dadurch konnten wichtige Begleitumstände nicht kommuniziert werden. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Die auf dem Narkoseprotokoll vermerkten Vorerkrankungen wurden überlesen. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Durch Zeitmangel erfolgte keine Übergabe an den ablösenden Kollegen. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Patient · Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · |