Ereignisbericht lesen

    



 Aspiration mit ARDS Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient, wach, kooperativ, RaumluftsÀttigung im Normbereich.
Wichtige BegleitumständeNach Anlage der RegionalanĂ€sthesie Wechsel des AnĂ€sthesisten (vorĂŒbergehende Ablösung). Aus Zeitdruck erfolgt keine direkte mĂŒndliche Übergabe an den nachfolgenden AnĂ€sthesisten. Der Patient wird vorĂŒbergehend im Aufwachraum von Pflegefachkraft und anwesendem dritten (unbeteiligten) AnĂ€sthesisten betreut.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nebendiagnosen: Z.n. Magenresektion, letzte Mahlzeit vor 6 Stunden. Anlage Schmerzkatheter, Nervenstimulation, zusĂ€tzlich Singleshot Schmerzblock. Patient anschließend schmerzfrei, Hautschnitt wird problemlos toleriert, bei weiterer Manipulation jedoch unzureichende Analgesie. Substitution von Alfentanil, dann Entschluß zum Umstieg auf AllgemeinanĂ€sthesie. Die Angabe -Z.n Magenresektion und Restmagenausgangsstenose- wird ĂŒberlesen und eine Larynxmaske eingefĂŒhrt. Es kommt zum schwallartigen Erbrechen und massiver Aspiration. Notfallintubation, sofortige Bronchoskopie: FlĂ€chenhafte Exposition von Magensekret in allen Ostien, leicht abzusaugen, Beginn einer Antibiotikatherapie. Nach OP-Ende Übernahme des Patienten auf Intensivstation, nachbeatmet. Entwicklung eines ARDS mit hohem Sauerstoffbedarf, erhöhtem Peep , Katecholaminpflichtigkeit. Schlagwörter
AnÀsthesie
RegionalanÀsthesie
AllgemeinanÀsthesie
Chirurgie
intraoperativ
Peripher/lokale Infiltration
Aspiration
Informationsfluss
Übergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende mĂŒndliche Übergabe. Äusserst unglĂŒckliche Formulierung auf dem PrĂ€medikationsprotokoll: "NĂŒchtern" meinend 6h Grenze zur letzten Mahlzeit wurde eingehalten, nĂŒchtern ist der Patient natĂŒrlich nie. Die Angabe Z.n. Magenresektion und Restmagenausgangsstenose war an ganz anderer Stelle im Protokoll vermerkt.
Eigener Ratschlag Kein Abweichung von Standards (mĂŒndliche Übergabe) aus externen ZeitdruckgrĂŒnden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere Faktoren benötigt bis es zu einem Zwischenfall kommen kann. Hier kam es durch die fehlende mĂŒndliche Übergabe, den Zeitfaktor bei der Übernahme und die nicht am vorgesehenen Platz dokumentierte Vorerkrankung zu dem Zwischenfall.
Es zeigt aber auch, daß man auch "kleine Narkosen" ernst nehmen muß. Dazu gehört die komplette Kenntnis des Patienten. Letztendlich muß alles mindestens auf dem Narkoseprotokoll gelesen werden, evtl zusĂ€tzlich Akteneinsicht. Das kann dann evtl Zeit erfordern, die man sich aber nicht verkĂŒrzen lassen sollte. In der Praxis schwierig...
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Patient - (Patient)
Der Patient war am Magen voroperiert.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Durch eine nicht ausreichende Analgesie musste das Narkoseverfahren geÀndert werden. Beim Wechsel des Narkoseverfahrens hat der Patient erbrochen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Beim Wechsel des AnĂ€sthesisten erfolgte aus Zeitmangel keine mĂŒndliche Übergabe. Dadurch konnten wichtige BegleitumstĂ€nde nicht kommuniziert werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die auf dem Narkoseprotokoll vermerkten Vorerkrankungen wurden ĂŒberlesen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Durch Zeitmangel erfolgte keine Übergabe an den ablösenden Kollegen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Patient · Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren ·