Ereignisbericht lesen

    



 Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSehr adipöser Patient, ansonsten guter Allgemeinzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

OP im Halsbereich. Nach problemloser Einleitung und Intubation funktioniert während der OP (TIVA) die Blutdruck-Messung am Arm nicht mehr, vermutlich durch Lagerungsmanöver der Chirurgie mitbedingt. Daraufhin RR-Manschette am Unterschenkel angelegt. Zu diesem Zeitpunkt auch Wechsel des Anästhesisten. Ab diesem Zeitpunkt RR über 200 mmHg systolisch (zuvor unter 150 mmHg). In der nächsten Phase keine RR-Senkung auf Vorwerte möglich, daneben ständiger CO2- Anstieg, zuletzt pCO2 > 60! Blutgasanalyse zu diesem Zeitpunkt: Anstieg bei unveränderter O2-Sättigung (97-100), hohe Beatmungsdrücke waren erforderlich (ca 40 mmHg), um ein minimales Atemminutenvolumen zu erreichen; zu diesem Zeitpunkt war die OP beendet. Nach Entfernung der Tücher wurde die Ursache sichtbar: Der Magill-Tubus war 90 Grad abgeknickt! Danach rasche Normalisierung der Parameter. Der Patient wurde bald wach und koordiniert ansprechbar.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
intraoperativ
Beatmung
Lunge / Atemwege
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Nichterkennen, Nichtdrandenken, dass es sich um eine mechanische Ursache gehandelt hat.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei diesem Zwischenfall handelt es sich um ein typisches Beispiel, wie Probleme von anderen Problemen ablenken können. Das Problem der nicht funktionierenden Blutdruckmessung wurde sehr gut gelöst, indem eine Manschette am Unterschenkel angebracht wurde, zeitgleich gab es aber ein anderes Problem, nämlich das CO2, das durch die Beschäftigung mit der Blutdruckmessung erst verzögert bearbeitet wurde. Wichtig bei diesem Zwischenfall finde ich die Tatsache, dass offensichtlich während der ganzen Situation auch noch ein Anästhesistenwechsel stattgefunden hat. Hier war eine zusätzlich Ressource verfügbar, die aber soweit dies aus dem uns vorliegenden Fall hervorgeht, nicht effektiv genutzt wurde. Erstens bietet eine strukturierte Übergabe die Chance, Probleme aufzudecken (indem man bei der Übergabe einzelner Parameter oder Organsystem über auffällige Werte ‚stolpert’). Vielleicht ist dies ja auch genau hier passiert. Danach hätte eine Arbeitsaufteilung stattfinden können, um beide Probleme (Hypertonus, hohes CO2) parallel zu lösen oder zusätzliche Ideen zu gewinnen. Erschwerend kommt sicher hinzu, dass aufgrund der OP der Tubus nicht frei sichtbar war und so eine strukturierte Fehlersuche nur eingeschränkt möglich war (z.B. ist eine Auskultation nur schwer durchführbar). Trotzdem sollte man versuchen, sich eine systematische Fehlersuche anzugewöhnen, um nichts zu übersehen (z.B. vom Patient zum Gerät). Aus der Fallbeschreibung geht nicht hervor, welche Art von Narkose durchgeführt wurde, sollte es sich um eine Gasnarkose gehandelt haben, ist durchaus denkbar, dass beide Probleme die gleiche Ursache hatten, nämlich eine zu flache Narkose (Korreliere alle Daten).
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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