Ereignisbericht lesen |
Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist seit neustem gleich verpackt. Beim Richten der Sondennahrung zuerst das falsche Päckchen in die Hand genommen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft hat es aber noch rechtzeitig vor dem Anhängen gemerkt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Die gleiche Farbe bei verschiedenen Packungen ist sehr fehlerträchtig. Man neigt gerne dazu, nach der gewohnten Farbe zu greifen. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Bei der Zubereitung der Sondenkost empfiehlt es sich, die gleiche Sorgfalt wie bei der Vorbereitung von Medikamenten walten zu lassen (5-R-Regel). | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Vor dem Richten und Anhängen einer Sondennahrung sollte man sich durch genaues Lesen der Afuschrift von der Richtigkeit der gewählten Nahrung überzeugen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |