Ereignisbericht lesen

    



 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach OP auf Intensivstation übernommen. Patient ist kardial und pulmonal vorerkrankt. War im OP schon Kreislaufinstabil und Katecholaminpflichtig geworden. Mehr-lumigen ZVK erhalten. Patient intubiert vom OP übernommen. Informative Übergabe von Arzt erhalten. Patient mit Transporteinheit und Arzt auf Intensivstation gebracht. Patient unter laufenden Katecholaminen hyperton
Wichtige BegleitumständeAlle Alarmgrenzen eng einstellen. Mit Arzt in Kontakt bleiben über weiteres Procedere+ Katecholamine. Engmaschige RR-Kontrolle +Arterielle Kanüle legen für ständige aktuelle RR-Werte und BGA Kontrollen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient war intubiert und hatte eine arterielle Kanüle. Der Patient war von der Beatmung her völlig unauffällig. Der Mehr-lumige ZVK wurde von einer 2. Pflegekraft mit Infusionen, Sedierung, Katecholamin, Antibiose befahren. Es kam noch eine 3. Pflegekraft hinzu und wollte helfen. Außerdem waren noch eine Pflegekraft in Ausbildung und 2 Ärzte im Zimmer. Der Patient fiel und stieg mit dem Blutdruck von einer Sekunde auf die andere. Er war sehr wach und somit wurde die Sedierung erhöht. Als der Blutdruck dann mehrere Minuten sehr niedrig war, beschloss der Arzt die laufende Infusion schneller zu stellen. Es dauerte nur wenige Minuten und der Patient war wieder völlig Hyperton. Der Arzt hatte Schwierigkeiten an die Geräte zu gelangen. Also schickte er alle Personen, die nichts mit dem Patienten zu tun hatten, aus dem Zimmer. Es wurde festgestellt, dass das Katecholamin zusammen mit der Infusion und einem Sedierungsmittel angeschlossen wurde. Als der Fehler behoben wurde und alle Leitungen fachgerecht beschriftet wurden, stabilisierte sich der Patient sich mit dem Blutdruck. Nach einigen Stunden konnte der Perfusor ausgeschlatet und noch etwas später der Patient extubiert werden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
Kreislaufinstabilit
Beschriftung von Spritzen etc.
Informationsfluss
Ãœbergabe
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es war gut, dass die Alarmgrenzen eng eingestellt wurden und dass der Patient direkt eine arterielle Kanüle erhalten hat zur engmaschigen Kontrolle des Blutdruckes. Ebenfalls war gut, dass der Arzt klare Ansagen machte, um Ordnung im Zimmer zu schaffen und das Zimmer nicht direkt nach der Übergabe verlassen hat.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Besonders ungünstig war, dass so viele Pflegekräfte an dem Patient arbeiteten, obwohl sie keine Übergabe von diesem Patient hatten. Dass man nicht darauf geachtet hat, was alleine laufen muss,( in diesem Fall, das Katecholamin) und die Infusions,-/Perfusorleitungen nicht beschriftet waren, um es übersichtlicher zu machen.
Eigener Ratschlag Im Zimmer Ordnung schaffen, alle Personen die nicht im Zimmer sein müssen raus schicken. Klare Anweisungen geben. Nach dem Ankommen im Zimmer nochmal den Arbeitsplatz, Infusionen und Perfusoren checken. Außerdem Kontrolle der Laufrate und welche Medikamente an welchem Schenkel laufen. Evtl. Kennzeichnung eines Notfallschenkel.