Ereignisbericht lesen |
Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Patient nach einem kleinem Eingriff. SchlĂ€ft. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Monitor alarmiert des öfteren. SauerstoffsĂ€ttigung zeigt stark schwankende Werte an. Das Pflegepersonal muĂ oft ins Zimmer kommen, obwohl ein anderes Kind gerade gepflegt wird. Es stellt sich heraus, dass der Sauerstoffsensor am Bettgitter hĂ€ngt. | Schlagwörter | ||
PÀdiatrie Krankenhaus Monitoring Sonstige GerÀte Organisationale Strukturen Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient erhÀlt einen Sauerstoffsensor, der am Finger kleben bleibt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Patient hat sich den Sauerstoffsensor selbst mehrmals entfernt. | |||
Eigener Ratschlag | Nach Eingriffen immer klebende Sensoren verwenden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
04.01.2012 A.Gaubatz Bedauerlicherweise haben wir auf unsere RĂŒckfrage an den Melder keine Antwort bekommen. Dem eigenen Ratschlag ist nichts hinzuzufĂŒgen, wenn es die Wahlmöglichkeit zwischen klebenden und nichtklebenden Sauerstoffsensoren gibt sollte man sich fĂŒr die Messung nach Eingriffen und bei instabilen Patienten immer fĂŒr die sichere Variante entscheiden, also Sensoren, die fest am Finger kleben bleiben GrĂŒsse aus TĂŒbingen vom PaSIS-Team | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |