Ereignisbericht lesen |
Medikamentenüberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient hat keinen Schaden erlitten | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient hat aufgrund von einem Lesefehler 10mg(=2ml) anstatt 2mg (=0,4ml) Hydrochlorothiazid bekommen. Arzt wurde informiert Patient wurde engmaschiger überwacht. Es kam zu keinen Nebenwirkungen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Medikamentenzubereitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Genau vergewissern welches Medikament wie viel Milligramm. Anordnungen genau lesen (vor richten des Medikaments und vor Gabe) | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Medikamentenfehlgaben gehören zu den häufigsten Fehlern in der Medizin.Um diese Fehlgaben zu verringern empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel ( richtiger Patient-richtiges Medikament-richtige Dosierung-richtige Uhrzeit-richtige Applikationsart-richtige Dokumentation) vor der Applikation. Diese Maßnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, erhöht die Patientensicherheit aber enorm. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · |