Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenüberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient hat keinen Schaden erlitten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat aufgrund von einem Lesefehler 10mg(=2ml) anstatt 2mg (=0,4ml) Hydrochlorothiazid bekommen. Arzt wurde informiert Patient wurde engmaschiger überwacht. Es kam zu keinen Nebenwirkungen.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Genau vergewissern welches Medikament wie viel Milligramm. Anordnungen genau lesen (vor richten des Medikaments und vor Gabe)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgaben gehören zu den häufigsten Fehlern in der Medizin.Um diese Fehlgaben zu verringern empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel ( richtiger Patient-richtiges Medikament-richtige Dosierung-richtige Uhrzeit-richtige Applikationsart-richtige Dokumentation) vor der Applikation. Diese Maßnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, erhöht die Patientensicherheit aber enorm.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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