Ereignisbericht lesen

    



 Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschicktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einer dunklen Plastiktüte in der häufig von Station Arzneimittel an die Apotheke zurückgeschickt werden, war unter den Arzneimitteln auch ein gefülltes Probenröhrchen mit Patientenaufkleber von Station. Schlagwörter
Normalstation
Labor
Koordination
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die betreffende Station wurde angerufen und das Röhrchen abgeholt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Urinprobe eines Patienten wurde versehendlich mit verfallenen Medikamenten in die Aphotheke geschickt.
Dies kann einerseits ,bei einer eventuell ausgelaufener Probe ein Infektionsrisiko für das Personal bedeuten. Zum anderen können wichtige Untersuchungen erst Verzogert oder überhaupt nicht durchgeführt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht