| Ereignisbericht lesen |
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 PVK-Verklebung Kreißsaal | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schwangere , die den Kreißsaal betreten, werden mit einer Venenverweilkanüle versorgt. Diese werden in der Regel nur mit einem leichten Pflaster fixiert. Das mag für eine unkomplizierte Geburt ausreichen. Bei Komplikationen, gar einer Notsectio - wird der PVK für Mutter und Kind zur "Lebensversicherung". Nicht selten ist in hektischen Situationen, wenn die Gebärende vom Bett auf den OP-Tisch gelagert/gezogen wird, der PVK fast rausgezogen worden. | Schlagwörter | ||
| Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Kreißsaal Periphervenös Fixierung von Material etc. Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | pvks bei Kreisenden fest fixieren mit dicken Streifen Leukoplast und iv-Pflaster | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die Fixierung einer Venenverweilkanüle sollte nach der Leitlinie PVKVW erfolgen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |