Ereignisbericht lesen

    



 Beschriftung von Glucose und NaCl 0,9%Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Von Station werden die Infusionen selbst gemischt, es wird Glucose in verschiedenen Konzentrationen verwendet. Die Glucosen wird von unterschiedlichen Firmen geliefert, d.h. sowohl die Art der Flaschen (Form und Material) als auch die Etiketten sind unterschiedlich. Die unterschiedlichen Farben und Flaschen sind sehr unübersichtlich und es kann zu Verwechslungen kommenSchlagwörter
Neonatologie
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Unter Zeitdruck wünscht man sich, dass die farbliche Codierung von Deckeln, Etiketten und Flaschen nicht auch noch Verwirrung stiften!
Ist es in diesem Fall möglich, Rücksprache mit der Apotheke oder dem Einkauf zu halten und um Abhilfe zu bitten?
Dabei gilt es zu bedenken, dass sehr ähnlich aussehende Flaschen , Deckel und Etiketten sehr leicht zu Verwechslungen führen.
Genau hinzusehen ist in beiden Fällen erforderlich und dient der Patientensicherheit.
Grüsse aus Tübingen vom PaSIS-Team
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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