Ereignisbericht lesen

    



 Insulinkanüle abgebrochenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hat Insulin allein gespritzt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wollte Insulin spritzen, dabei ist die Nadel abgebrochen. Patient hat es selbst gemerkt und sich dann gemeldet. Arzt informiert. Es mußte dann eine kleine OP gemacht werden um die Nadel zu entfernen.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Eine zusätzliche OP für den Patienten
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
PaSIS hat mit der Vertriebsfirma Kontakt aufgenommen. Die Nadeln sind von einem weltweit tätigen großen Hersteller, extrem fein, silikonisiert (verbessert Gleiten durch Gewebe). Nach Recherchen durch die Firma ist lediglich ein Fall eines Kanülenbruchs bekannt, in dem aber eine Mehrfachanwendung der Kanüle vorausging. Bei mehrfachem (natürlich auch vorschriftswidrigem) Gebrauch einer Nadel kann es durchaus selten durch Scharten- und "Widerhaken"-Bildung zu Komplikationen wie Kanülenbruch kommen. Insgesamt scheint es ein Einzelfall zu sein, der weder auf Kanülenfehler noch auf vorschriftswidrigen Gebrauch hindeutet.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · mentale, psychische Faktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht