Ereignisbericht lesen |
Gefahr der Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 2 Patienten - gleiche Grunderkrankung - gleicher Aufnahmetag - gleiches Zimmer - unterschiedliche Medikamentendosierung --> Verwechslungsgefahr --> Störfaktoren ausschließen --> gezielte Ãœberprüfung der Medikamentendosierung --> differenzierte Unterbringung der Patienten | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Personalmangel Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nochmalige Überprüfung der Medikamentendosierung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
--> externe Störfaktoren --> Zeitmangel, Stress | |||
Eigener Ratschlag | mehrfache Kontrollen geben Sicherheit | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Bei so einer Zimmerbelegung ist eine genaue Kontrolle der Medikamentendosierungen sehr wichtig. Eine differenzierte Unterbringung der Patienten ist wünschenswert, aber oftmals mangels Bettenkapazität nicht umsetzbar. Hier würde ich dem Ratschlag des Melders voll zustimmen: mehrfache Kontrollen geben Sicherheit und minimieren die Gefahr der Medikamentendosierungsverwechslung | ||
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