Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr der MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

2 Patienten - gleiche Grunderkrankung - gleicher Aufnahmetag - gleiches Zimmer - unterschiedliche Medikamentendosierung --> Verwechslungsgefahr --> Störfaktoren ausschließen --> gezielte Ãœberprüfung der Medikamentendosierung --> differenzierte Unterbringung der PatientenSchlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nochmalige Überprüfung der Medikamentendosierung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

--> externe Störfaktoren --> Zeitmangel, Stress
Eigener Ratschlag mehrfache Kontrollen geben Sicherheit
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei so einer Zimmerbelegung ist eine genaue Kontrolle der Medikamentendosierungen sehr wichtig. Eine differenzierte Unterbringung der Patienten ist wünschenswert, aber oftmals mangels Bettenkapazität nicht umsetzbar. Hier würde ich dem Ratschlag des Melders voll zustimmen: mehrfache Kontrollen geben Sicherheit und minimieren die Gefahr der Medikamentendosierungsverwechslung
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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