Ereignisbericht lesen

    



 falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im SaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeerster Patient des Tages; fehlerfreier Selbsttest des Beatmungsger√§tes.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Narkosebeginn im Einleitungsraum wurde der Patient in den Saal gefahren und dort an das Beatmungsger√§t angeschlossen. Nach kurzer Zeit waren alle Beatmungsmesswerte auffallend niedrig. Diese Werte konnten mit den eingestellten Beatmungsparametern nicht √ľbereinstimmen. Trotz kurzer Wartezeit, ob sich die Werte signifikant √§nderten und den eingestellten Werten angleichen w√ľrden, konnte keine √Ąnderung festgestellt werden. Der Versuch den Patienten mit Hand zu beatmen brachte ebenfalls keine √Ąnderung der Messwerte. Hier haben wir beschlossen, den Patienten unabh√§ngig vom Beatmungsger√§t von Hand zu beatmen und vor√ľbergehend die Narkose aufrecht zu erhalten. Ein Ersatz-Beatmungsger√§t wurde geholt und durch den Selbsttest geschickt. Nachdem dieser fehlerfrei war, wurde der Patient angeschlossen und konnte problemlos damit beatmet werden. Alle Beatmungsmesswerte waren im Normbereich und passten zu den eingestellten Parametern. W√§rend der ganzen Zeit seit der Einleitung waren die Vitalparameter des Patienten stabil im Normbereich. Bei einer kurzen orientiernden √úberpr√ľfung des defekten Beatmungsger√§ts wurde am Wasserfallenanschluss ein auff√§llig wackliger Pin entdeckt. Ein Kollege, der die Wechselaktion mitbekommen hatte, erz√§hlte nun, dass die Tage zuvor das Kreisteil mit Schl√§uchen und Wasserfalle gewechselt worden war. Dabei lie√ü sich die Wasserfalle anfangs nicht einrasten, weshalb ein Kollege sie mit erh√∂htem Kraftaufwand hineindr√ľckte. Der mitlerweile hinzugezogene Medizintechniker √ľberpr√ľfte bereits w√§rend der Schilderung der Problematik und des Ablaufs die Wasserfalle und entdeckte ebenfalls den auff√§llig wackligen Pin. Nach Reparatur des Wasserfallenanschlusses konnte das Beatmungsger√§t am n√§chsten Tag wieder in Betrieb genommen werden und funktionierte problemlos.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Beatmungssysteme
Narkosebeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

schnelles Erkennen, der falschniedrigen Messwerte; z√ľgiges Trennen des Patienten vom fehlerhaften Beatmungsger√§t; externer, vom Beatmungsger√§t unbh√§ngiger O2 Anschluss war vorhanden; An√§sthesiespringer konnte die Wechselaktion unterst√ľtzen und sich z√ľgig um die Reparatur k√ľmmern; operative Abteilung hat Probleme mitbekommen und erst nach R√ľcksprache mit der An√§sthesie die OP begonnen;
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Beim Kreisteilwechsel besonders darauf achten, dass sich alle Bauteile normal zusammenbauen lassen und kein erh√∂hter Kraftaufwand erforderlich ist. Ein postiver Selbstest des Beatmungsger√§tes ist keine Garantie f√ľr ein fehlerfreies Ger√§t.