| Ereignisbericht lesen |
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 Ãœbernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient wurde asphyktisch und kurzzeitig reanimationspflichtig. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Herzalarm in der Nuklearmedizin. Aus Platzgründen wurde der Patient auf die Innere Intensiv aufgenommen. Der Patient befand sich dort zur Radiojodtherapie hiernach sind Patient, seine Exkremente (Urin, Stuhl) sowie alles verwendete Material radioaktiv strahlend. | Schlagwörter | ||
| Nuklearmedizin Intensivstation Reanimation Informationsfluss Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Pflegepersonal der Station ist im Umgang mit radioaktiv-strahlenden Patienten nicht geschult und es gibt für den Umgang keinerlei Standards. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |