Ereignisbericht lesen

    



 Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durchRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient, wach spontan atmend, nicht orientiert, aktuell einliegende externe Ventrikeldrainage (EVD).
Wichtige BegleitumständeAußerhalb der Regelarbeitszeit. ZustĂ€ndige Pflegekraft zu diesem Zeitpunkt nicht im Zimmer.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient war bereits mehrere Tage auf Intensivstation. Im Verlauf wach, spontan atmend. Jedoch zeitlich, örtlich und situativ nicht orientiert. Außerhalb der Regelarbeitszeit ertönt GerĂ€tealarm der ICP-Messung des EVD- Systems. Beim ÜberprĂŒfen: Vorfinden des Patienten mit einer Schere in der Hand und durchschnittener EVD- Leitung. Sofortiges Abklemmen der EVD-Leitung, sofortiges Hinzuziehen des Arztes. CT Kontrolle und Liquorentnahme erfolgt. Die Ergebnisse zeigten keine neuen klinischen Zeichen. Potenzielle Gefahr des Hirndruckanstiegs und Meningitis hat sich im Verlauf nicht bestĂ€tigt. EVD wurde entfernt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Dislokationen/Diskonnektionen
DK/Wund- u.sonst. Drainagen
Monitoring
Fixierung von Material etc.
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Kopf
Hirndruck
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Durchgangssyndrom/Delirium
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Korrekt eingestellte Alarmgrenzen. Sofortiges Bemerken und Handeln möglich. EVD wurde sofort verschlossen und Diagnostik erfolgte umgehend.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Schere offen liegend am Bett.
Eigener Ratschlag Keine potenziell gefÀhrlichen Instrumente am Bett und Nachttisch lagern. Zimmeranwesenheitspflicht bei derart desorientierten Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine externe Ventrikeldrainage ist ein wichitges Tool zur Ableitung von Liquor bei bestimmten Krankheitsbildern. Dabei wird eine dĂŒnne Nadel durch die SchĂ€deldecke in das Ventrikelsystem eingefĂŒhrt, und der Liquor nach extern abgeleitet. Dieser invasive Katheter birgt gewisse Risiken und Gefahren. Zur Vermeidung einer Infektion an der Einstichstelle ist hygienisches Arbeiten zwingend notwendig. Die Nadel muss auch vor einem Verbiegen geschĂŒtzt werden, da dies sonst beim Ziehen zu Komplikationen fĂŒhren kann. Dies bedeutet eine engmaschige Überwachung des Patienten.
Bei diesem Zwischenfall wurde bei einem desorientierten aber mobilen Patienten eine Schere offen am Bett liegen gelassen. In einem unbeobachteten Augenblick hat er damit die EVD-Leitung durchgeschnitten. Korrekterweise waren die Alarmgrenzen der ICP-Messung sehr eng eingestellt. Somit ist der Vorfall sehr schnell bemerkt worden, und es wurden sofort alle notwendigen Schritte unternommen.
Desorientierte Patienten auf einer Intensivstation bedĂŒrfen einer engmaschigen Überwachung. Sie sind oft agitiert und mobil, haben aber immer noch viele Katheter und Drainagen liegen. Aus diesem Grund mĂŒssen sie quasi "vor sich selbst" geschĂŒtzt werden. Dazu gehört auch die genaue ÜberprĂŒfung der Umgebung des Bettplatzes und NachtkĂ€stchen. In diesem Bereich sollten keine Instrumente etc gelagert werden. Denn die Erfahrung zeigt, agitierte und desorientierte Patienten können sehr "kreativ" werden.
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