| Ereignisbericht lesen |
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 Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient, wach spontan atmend, nicht orientiert, aktuell einliegende externe Ventrikeldrainage (EVD). | |||
| Wichtige Begleitumstände | Außerhalb der Regelarbeitszeit. Zuständige Pflegekraft zu diesem Zeitpunkt nicht im Zimmer. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient war bereits mehrere Tage auf Intensivstation. Im Verlauf wach, spontan atmend. Jedoch zeitlich, örtlich und situativ nicht orientiert. Außerhalb der Regelarbeitszeit ertönt Gerätealarm der ICP-Messung des EVD- Systems. Beim Ãœberprüfen: Vorfinden des Patienten mit einer Schere in der Hand und durchschnittener EVD- Leitung. Sofortiges Abklemmen der EVD-Leitung, sofortiges Hinzuziehen des Arztes. CT Kontrolle und Liquorentnahme erfolgt. Die Ergebnisse zeigten keine neuen klinischen Zeichen. Potenzielle Gefahr des Hirndruckanstiegs und Meningitis hat sich im Verlauf nicht bestätigt. EVD wurde entfernt. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Dislokationen/Diskonnektionen DK/Wund- u.sonst. Drainagen Monitoring Fixierung von Material etc. Patientenverletzung / Gefährdung Kopf Hirndruck Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Durchgangssyndrom/Delirium Organisationale Strukturen Personalverteilung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Korrekt eingestellte Alarmgrenzen. Sofortiges Bemerken und Handeln möglich. EVD wurde sofort verschlossen und Diagnostik erfolgte umgehend. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Schere offen liegend am Bett. | |||
| Eigener Ratschlag | Keine potenziell gefährlichen Instrumente am Bett und Nachttisch lagern. Zimmeranwesenheitspflicht bei derart desorientierten Patienten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Eine externe Ventrikeldrainage ist ein wichitges Tool zur Ableitung von Liquor bei bestimmten Krankheitsbildern. Dabei wird eine dünne Nadel durch die Schädeldecke in das Ventrikelsystem eingeführt, und der Liquor nach extern abgeleitet. Dieser invasive Katheter birgt gewisse Risiken und Gefahren. Zur Vermeidung einer Infektion an der Einstichstelle ist hygienisches Arbeiten zwingend notwendig. Die Nadel muss auch vor einem Verbiegen geschützt werden, da dies sonst beim Ziehen zu Komplikationen führen kann. Dies bedeutet eine engmaschige Überwachung des Patienten. Bei diesem Zwischenfall wurde bei einem desorientierten aber mobilen Patienten eine Schere offen am Bett liegen gelassen. In einem unbeobachteten Augenblick hat er damit die EVD-Leitung durchgeschnitten. Korrekterweise waren die Alarmgrenzen der ICP-Messung sehr eng eingestellt. Somit ist der Vorfall sehr schnell bemerkt worden, und es wurden sofort alle notwendigen Schritte unternommen. Desorientierte Patienten auf einer Intensivstation bedürfen einer engmaschigen Überwachung. Sie sind oft agitiert und mobil, haben aber immer noch viele Katheter und Drainagen liegen. Aus diesem Grund müssen sie quasi "vor sich selbst" geschützt werden. Dazu gehört auch die genaue Überprüfung der Umgebung des Bettplatzes und Nachtkästchen. In diesem Bereich sollten keine Instrumente etc gelagert werden. Denn die Erfahrung zeigt, agitierte und desorientierte Patienten können sehr "kreativ" werden. | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |