Ereignisbericht lesen

    



 Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfärbtem AtemkalkRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandälterer Patient, Vormedikation: Neuroleptikum, Antihypertonika
Wichtige BegleitumständeBeatmungsgerät ohne ständige inspCO2-Anzeige und ohne inspCO2-Alarm
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kam zur Extremitäten OP in balancierter Vollnarkose nach Wechsel vom Einleitungsraum in OP-Saal. Beim Anschließen und Lagern fällt auf, dass ein hohes Minutenvolumen erforderlich ist. Daraufhin erneute Kontrolle der Beatmungsparameter, dabei auffällig: CO2-Kurve kehrt nicht auf Null zurück. Abfrage des numerischen inspiratorischen CO2 -Werts: >15 mm Hg. Atem-Kalk im unteren Drittel lila sonst unauffällig Reaktion: sofort Flowerhöhung, Frischgas > 10l/min dadurch sofortiger Abfall des insp CO2s auf >2 mmHg, Ãœbergang zu i.v. Narkose mit Propofolnarkose, Postop.:Patient wacht noch im OP-Saal auf. Normales Gespräch auf dem Weg in den Aufwachraum, dort Zittern, Frieren und starke Hyperventilation mit paCO2 <20 mmHg. Nach Midazolam, Fentanyl zur zentrale Dämpfung sowie Neuroleptikum(Routinemedikation)ist Patient ruhig und weiterhin voll ansprechbar. Nach Awarness wurde gefragt aber verneintSchlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Beatmung
Beatmungssysteme
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Erst beim Kalkwechsel wurde sichtbar, dass innen auch restlicher Kalk ziemlich lila war, wahrscheinlich war in dem Saal über mehrere Tage keine Narkose gemacht worden und der Kalk ausgetrocknet. Möglicherweise verfärbt sich trockener Kalk nicht gleichmäßig.
Eigener Ratschlag