Ereignisbericht lesen

    



  O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemäßige Abkoppelung des Narkosegerätes vom O2-SystemRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKleinkind
Wichtige BegleitumständeZum Zeitpunkt des Auftretens der Situation wurden die Narkosegeräte über Nacht nicht routinemäßig von der O2- bzw. Air-Zentralversorgung abgekoppelt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während der ersten OP des Tages an einem Kleinkind zeigte sich nach anfänglich komplikationslosem Verlauf ein (zunächst beabsichtigtes [Ziel-FiO2 0.3]) Abfallen der Fi02 Konzentration. Nachdem die Patienten-SpO2 jedoch dadurch dann (bei einer FiO2 von unter 0.3) abfällt, wird versucht, die FiO2 wieder zu erhöhen. Dies gelingt trotz aller Maßnahmen (O2-Flow erhöht, O2-Flush, O2-Ambu-Beutel über Zentralversorgung) zunächst nicht, so dass der Patient mit Hilfe eines Ambu-Beutels mit einer Flaschen-02-Quelle versorgt werden musste. Damit lässt sich eine adäquate Oxygenierung sofort herstellen.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Wandanschlüsse (O2, ...)
O2-Anschlüsse und -Flaschen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Stellungnahme der Firma: Das Fehlerlogbuch wurde hinsichtlich möglicher Gerätefehler und des Alarmverhaltens zum Zeitpunkt des Vorfalls untersucht und dabei mit den Angaben der Anwender zum Ereignisverlauf verglichen. Die von den Anwendern gemachten zeitlichen und inhaltlichen Angaben decken sich in präziser Weise mit den im Gerätelogbuch enthaltenen Daten. Nach dem Einschalten des Beatmungsgeräts, einem fehlerfrei bestandenem Selbsttest und zunächst störungsfreiem OP-Beginn zeigte sich eine Veränderung der gemessenen Fi02-Konzentration beginnend mit ca. 70%, abfallend über ca. 9 Minuten bis auf 20% und einem anschließenden Anstieg über ca. 5 Minuten auf 84%. Mit Erreichen der unteren Alarmschwelle für Fi02 erfolgte die beschriebene Alarmierung. Das Logbuch enthält jedoch keinerlei Einträge, die auf eine technische Fehlfunktion oder Störung des Gerätes hindeuten. Aus ähnlichen uns bekannten Rückmeldungen kann vermutet werden, dass unter bestimmten Bedingungen über andere Geräte, die an die zentrale Gasversorgung angeschlossen sind, ein Rückströmen von z.B. Air in das 02-Netz nicht auszuschließen ist. Dies kann zu einer Art "Gasblase" im ZV-Rohrleitungsystem führen, welche dann über die spätere Gasentnahme an anderen Stellen wie z.B. am Beatmungsgerät zum beschriebenen Abfall der Sauerstoffkonzentration geführt haben kann. Grundsätzlich ist eine Kontamination der 02-Zentralversorgung mit AIR (gilt auch für alle übrigen Kombinationen) aus dem Beatmungsgerät aufgrund seines technischen Aufbaues und den damit verbundenen physikalischen Gegebenheiten nicht möglich. Wesentlich sind hier die vollständig getrennte Gasführung für 02 und AIR zu nennen und eine Flowregelung, die nicht auf ZV-Druckniveau erfolgt, sondern bei ca. 2,3 bar. Das bedeutet, dass - selbst im Falle von Defekten mehrerer Komponenten (Druckminderer im AIR-Zweig, AIR-Flowsteller maximal geöffnet, Druckminderer 02-Zweig, Flowsteller 02 maximal geöffnet, Rückschlagventil 02 defekt) - der größte Teil des Gases über das Vaporstecksystem in das Atemsystem gelangen und dort (Gerät in Standby oder ausgeschaltet) über das APL-Ventil abströmen würde. Ein Anteil des Air-Gases könnte mit max. 200 mbar relativem Druck auf der Hinterdruckseite des 02-Druckminderers anliegen. Dort liegen jedoch ca. 5 bar aus der Sauerstoff-ZV an, so dass sich eine physikalische Barriere ergibt. Die genannte notwendige Öffnung beider Flowsteller wird geräteseitig überwacht. Entsprechende Fehlereinträge sind im Logbuch nicht vorhanden. Das Beatmungsgerät kann als Verursacher für eine Kontamination der 02-Zentralversorung mit AIR ausgeschlossen werden. Es ist daher zu vermuten, dass die Verunreinigung an anderer Stelle im OP- Trakt erfolgte. Erfahrungsgemäß läßt sich jedoch ein Verursacher nicht mehr ermitteln. Untersuchungen an anderen Geräte-Typen, die aufgrund ihres pneumatischen Aufbaues potentiell in Frage kommen könnten, lieferten keine reproduzierbaren, verlässlichen Komponentenfehler. Im Umkehrschluss lässt sich, sofern weitere Randbedingungen erfüllt sind, das eher sporadische Auftreten des Phänomens nicht völlig ausschließen. Die Sauerstoffkonzentration im Patientensystem wird durch das Beatmungsgerät überwacht. Mit dem Erreichen der unteren Alarmgrenze, sofern diese adäquat eingestellt wurde, wird rechtzeitig optisch und akustisch alarmiert. Durch die Alarmierung des Beatmungsgeräts wurde der Anwender auf den Mangel an 02 hingewiesen, so dass mit der Erhöhung des 02-Frischgasflußes bzw. dem Wechsel an eine andere Versorgung des Patienten (Ambu-Beutel) in geeigneter Weise reagiert werden konnte. Abgeleitete Maßnahmen: Es ist zu überlegen, ob in Ihrem Klinikum die Vordrücke im ZV-Netz für Luft und Sauerstoff so verändert werden sollten, dass der Sauerstoffdruck geringfügig über dem der Luft liegt. Ein Überströmen von Luft in den Sauerstoffzweig der ZV kann damit zukünftig aufgrund der physikalischen Gesetzmäßigkeiten ausgeschlossen werden. Ferner erlauben wir uns den Hinweis, dass gemäß Angaben in der Gebrauchsanweisung die ZV¬Stecker der Anästhesiegeräte bei - besonders längeren - Betriebspausen in die Parkstellung gebracht werden sollten. Eine Bereitstellung von Sauerstoffflaschen bietet ergänzend die Möglichkeit, bei Bedarf hierauf zurückgreifen zu können.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat