Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) auf der IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Polytrauma mit führendem Extremitätentrauma. Nach einigen Tagen kommt es zum akutem Nierenversagen, die Indikation zur CVVHDF unter Zitratantikoagulation wird gestellt.
Wichtige BegleitumständeDie Vorfußtemperaturen werden wegen des Verletzungsmusters kontinuierlich überwacht, die axilläre Temperatur wird 6stündlich gemessen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die CVVHDF läuft mehrere Stunden. In der ganzen Zeit ändern sich die kontinuierlich gemessenen Vorfußtemperaturen nicht signifikant. Allerdings kommt es zu einem Abfall der axillären Temperatur auf unter 35°C. Es wird sofort ein Blasenkatheter mit Temperaturmessung gelegt, der diesen Befund bestätigt. Die CVVHDF wird umgehend beendet, der Patient wird mittels Bairhugger und warmen Infusionen wieder erwärmt. Befund Heizspirale der Dialysemaschine wurde nur ungleichmäßig warm, möglicherweise durch einen gebrochenen Heizdraht. Dieser Umstand wird derzeit durch die Herstellerfirma überprüft.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Hypothermie
Dialyse- Hämofiltrationsgeräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die doch auffälligen EKG Veränderungen (zunehmende Bradykardie, J-Welle) wurden zwar bemerkt, aber falsch interpretiert. (Analgosedierung mit Propfol und Ultiva. Diese wurde stark reduziert)
Eigener Ratschlag Grundsätzlich kontinuierliche zentrale Temperaturmessung (z.B. mittels Blasenkatheter) bei extrakorporalen Therapieverfahren!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler		 Ein klassischer Fixierungsfehler: Die EKG-Veränderungen wurden auf die Sedierung zurückgeführt.
Hier unsere Maßnahmenempfehlung: Eine kontinuierliche Temperaturmessung. Diese wird auf dem Monitor angezeigt und daher am ehesten in die Überlegungen miteinbezogen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.