Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent"Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der letzten Zeit kommt es gehäuft vor, dass trotz korrekter Essenbestellung über den "Web-Menüassistent", falsches (falsche Kostform) oder gar kein Patientenessen geliefert wird. Besonders an Wochenenden und an Feiertagen tritt dieses Problem vermehrt auf. Mehrere meiner Kollegen berichten von der selben Problematik. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Normalstation
Computer
Patientenwechsel
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Überarbeitung des "Web-Menüassistenten", Behebung der Problematik
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.