Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxie bei Ex-Fr√ľhchen nach Seitdrehung w√§hrend AusleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEx-Fr√ľhchen zur Adenotomie und Tonsillektomie. Aktuell verstopfte Nase. Kein Fieber. Sonst gesund.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ex-Fr√ľhchen. Nach Narkoseeinleitung nur schwer zu beatmen. Propofol, Fentanyl, Mivacurium zur Einleitung. ITN problemlos, Tubus ungecufft. Aufrechterhaltung mit Sevofluran. Saalan√§sthesist kommt nach Pause zur√ľck in den Saal. Kind wurde von Saalausl√∂se zur Ausleitung auf die Seite gedreht. Am Narkoseger√§t f√§llt fehlende CO2-Kurve auf. Auskultation ergibt fehlende Atemger√§usch. Ab diesem Moment fallende S√§ttigungswerte. Sofortiges vorsichtiges Absaugen und Maskenbeatmung. Verzicht auf Reintubation bei einsetzender Atmung des Kindes. Im Zweierteam bei vorherig schwieriger Maskenbeatmung ist die Situation z√ľgig zu stabilisieren. Im Raum steht Tubusverlust eines vorher gut sitzenden ungecufften Tubus w√§hrend des Seitlagerungsman√∂vers. Schlagwörter
Anästhesie
Kinderanästhesie
Chirurgie
HNO
Pädiatrie
Krankenhaus
OP
Ausleitung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Pat.-Umlagerung
Dislokationen/Diskonnektionen
Atemweg
Lunge / Atemwege
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Erkennen der Situation durch eng eingestellte CO2-Alarmgrenzen. Bestätigung durch Auskultation. Sofortige Maskenbeatmung mit 100% O2.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Schwer beatembares Ex-Fr√ľhchen. Tubusverlust in Ausleitungssituation mit Risiko f√ľr Laryngospasmus in Exzitationsphase.
Eigener Ratschlag Verzicht auf Seitlagerung vor Ausleitung. Alternativ vorsichtiges Drehen mit sofortiger Auskultation nach Drehmanöver.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Das Kind wurde zur Ausleitung auf die Seite gedreht. Nach diesem Man√∂ver war kein ETCO2 mehr messbar. Es wurden weitere Untersuchungen durchgef√ľhrt um der Ursache des fehlenden ETCO2 auf den Grund zu kommen. Als Merkhilfe kann hier DOPES (Dislokation, Obstruktion, Pneumothorax, Equipment, Stomach) hilfreich sein.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durch die Tatsache, dass kein ETCO2-Kurve mehr darstellbar war, wurde sofort die Lage des Tubus √ľberpr√ľft. Es waren keine Atemger√§usche h√∂rbar.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
Der dislozierte Tubus wurde entfernt, eine Maskenbeatmung wurde begonnen. Die Maskenbeatmung gestaltete sich schwierig. Aus diesem Grund wurde auf die 2-Helfer-Methode umgestiegen. Mit dieser Ma√ünahme konnte eine suffiziente Maskenbeatmung durchgef√ľhrt werden.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Es war gen√ľgend Personal anwesend. Zur Ausleitung m√ľssen immer ein Arzt und eine Pflegekraft anwesend sein.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Eng eingestellte Alarmgrenzen und Algorithmen, welche in Notfallsituationen abgearbeitet werden können, erhöhen die Sicherheit der Patienten.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation ·