Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Fertigspritze im PerfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandH├Ąmatom am Oberschenkel
Wichtige BegleitumständeDer Patient war zu Hause vor Notarztalarmierung kollabiert und gest├╝rzt, Prellmarken am Auge und am Oberschenkel.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird mit akutem Infarkt im Herzkatheterlabor ├╝bernommen. Problemlose Koronarintervention und Stenting der ACD unter Schrittmacherschutz. Periinterventionell wird mit der Gabe von Integrilin (Eptifibatid) begonnen, bei hoher intrakoronarer Thrombenlast soll die Therapie auch noch auf der ITS f├╝r 12h weiterlaufen. Einige Zeit nach Ende der Koronarangiografie/PCI muss die Perfusorspritze des Integrilin gewechselt werden, diese sind hier im Hause von der Apotheke bereits in 50ml Spritzen in der richtigen Verd├╝nnung aufgezogen und steril verpackt sowie mit einem selbst ausgedruckten Etikett versehen. Die betreuende Pflegekraft nimmt eine Spritze aus dem entsprechenden Fach im Medikamentenschrank und schlie├čt diese mit der angeordneten Laufrate wieder an. Ca.eine Stunde sp├Ąter bemerkt die Pausenabl├Âsung der Pflegekraft, dass statt Integrilin Argatra im Pefusor l├Ąuft, Argatra wird hier im Hause ebenfalls von der Apotheke in Perfusorspritzen aufgezogen, steril verpackt und mit einem entsprechenden selbst ausgedruckten Etikett versehen. Nach R├╝cksprache mit der betreuenden Pflegekraft stoppt die Pausenvertretung sofort die Infusion und informiert den betreuenden Intensiv-Arzt. Dieser nimmt eine PTT Kontrolle ab und untersucht den Patienten, der zu diesem Zeitpunkt beschwerdefrei ist und keine Blutungszeichen aufweist. Ein paar Stunden sp├Ąter klagt der Patient ├╝ber zunehmende Schmerzen im Oberschenkel, sonografisch zeigt sich ein etwa h├╝hnereigro├čes intramuskul├Ąres H├Ąmatom. Es werden die Kollegen der Unfallchirurgie und Gef├Ą├čchirurgie hinzugezogen die keinen Interventionsbedarf sehen. Im Laufe des n├Ąchsten Tages wird das H├Ąmatom bereits wieder kleiner.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Katheter, Hilfsmittel, Material
Perfusorspritzen und -leitungen
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

rasches Auffallen der Verwechslung und Information des Arztes
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Verschiedenfarbige Etiketten von der Apotheke f├╝r unterschiedliche fertig aufgezogene Perfusorspritzen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Applikation eines Medikamentes empfehlen wir die Durchf├╝hrung der 5-R-Regel

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Mehre Medikamente werden in der Apotheke in Fertigspritzen hergestellt und identisch beschriftet. Durch eine unterschiedliche farbige Kennzeichnung k├Ânnte die Verwechslungsgefahr reduziert werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Falsch einsortierte Medikamente erh├Âhen die Verwechslunsgefahr. Vor der Applikation eines Medikamentes empfehlen wir die Durchf├╝hrung 5-R-Regel.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Durch die r├Ąumliche Trennung der Fertigspritzen im K├╝hlschrank (unterschiedliche F├Ącher) und Kennzeichnung der F├Ącher kann die Verwechslungsgefahr minimiert werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung ·