Ereignisbericht lesen

    



 Narkosegas Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandgesunder Patient unmittelbar vor Beginn der Narkoseeinleitung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Präoxygenierung des wachen Patienten vor Einleitung: Person in Ausbildung stellt auf Beatmungs-Maschine Alter und Gewicht des Patienten ein, Anästhesist steckt Maske auf Beatmungsschlauch und legt diese auf das Gesicht des Patienten, ohne neuerlich auf die Maschine zu schauen; dann geht er weg um die Pflegekraft anzupiepsen; bei Rückkehr fragt der Patient, ob da nur Sauerstoff aus der Maske kommt, weil es so komisch riecht. Beim Blick auf die Maschine fällt dem Anästhesisten auf, dass das Narkosegas läuft. Das Narkosegas wird abgedreht, der Patient schläft schon, atmet noch spontan, Narkose wird wie gewohnt und ohne Probleme eingeleitet .Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Reaktion auf bemerkten Fehler: Gas abgedreht und mit der Einleitung wie gewohnt fortgesetzt, Patient bereits monitiert und das gesamte Equipment zur Atemwegssicherung vorbereitet, Anästhesiepflege anwesend
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Anästhesist hat Maschine nicht selbst gecheckt und vor Präoxygenierung nicht nochmal einen Blick auf die Maschine geworfen ob die Einstellungen für Präoxygenierung passen;
Eigener Ratschlag Vor Beginn einer Einleitung sollte das Gerät nochmals gecheckt werden,
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Operationen bzw. eine Narkose bedeutet für Patienten immer eine außergewönliche Situation.Zum anderen haben wir in diesem Bereich oft ein sensibles und kritisches Patientengut,welches unsere gesammte Aufmerksam fordert.
Nicht immer haben wir Patienten welche sich, wie in diesem Fall, äussern können wenn ihnen etwas seltsam vorkommt.
Habe Zweifel und überprüfe genau,ein wichtiger Faktor,welcher bei diesem Fall eine grosse Rolle spielt.
In den meisten Fällen wird bei den Beatmungsgerät nach der Einleitung das Beatmungsgas wieder abgestellt. Durch z.B.Personalwechsel nach der Einleitung,hohes Arbeitsaufkommen ,Stress usw kann dieses vergessen werden.
Wie vom Melder bereits angemerkt,könnte eine Möglichkeit sein vor Narkosebeginn das Gerät erneut auf O2 Einstellung Beatmungseinstellung und Narkosegaseinstellung zu Checken.
Gerade für neuen Mitarbeitern bzw Mitarbeiter in Ausbildung kann eine Checkliste welche diese Punkte beinhaltet sehr hilfreich sein.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·