Ereignisbericht lesen

    



 Elektrisch betriebene ThoraxdrainageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient herzkreislaufstabil und spontan atmend wurde postoperativ auf die √úberwachungsstation √ľbernommen. Aufgrund des Eingriffes war der Patient mit einer Thoraxdrainage intraoperativ versorgt worden.
Wichtige BegleitumständeDer Patient ist mit Beta-Blocker therapiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wurde mit einer elektrisch betriebenen Drainage versorgt. Im Laufe des Aufenthaltes wurde der Patient herzkreislaufinstabil bei stabilem Hb-Werten ohne Tachykardie (Beta-Blocker) und Dyspnoe. Im R√∂thorax zeigte sich ein Pneumothorax, welcher aufgrund eines Verschlusses der Thoraxdrainage durch einen Blutkoagel entstand, der eigentlich durch die Pumpe h√§tte erkannt werden sollen. Nach R√ľcksprache mit der Firma wurde darauf hingewiesen, dass Impedanzschwankungen direkt an der Thoraxdrainage nicht gemessen werden k√∂nnen und somit nur Stenosen im Bereich des Schlauchsystems erkannt werden k√∂nnen. Nach Neuanlage der Thoraxdrainage war das Problem behoben, der Patient hat keinen Schaden davon getragen. Schlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
Beatmung
Thoraxdraianagen
Lunge / Atemwege
Pneumothorax
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der ärztliche Kollege hatte sofort adäquat reagiert und an einen Spannungspneumothorax als Differentialdiagnose gedacht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein Alarm durch die Pumpe.
Eigener Ratschlag Technische √úberarbeitung des mitgelieferten Anschlussschlauches der Firma.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht