| Ereignisbericht lesen |
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 Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen einer Nervenblockade verspürte ein Patient, während einer Metallentfernung noch Schmerzen. Die vorab durchgeführten analgetischen Maßnahmen erwiesen sich als unzureichend. Ein Narkosearzt war nicht anwesend und wurde zum Einleiten der Narkose von der dazukommenden Anästhesiepflegekraft verständigt und unterstützt. Die Allgemeinanästhesie wurde eingleitet und die Operation planmäßig weitergeführt. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie peripher Krankenhaus OP intraoperativ Peripher/lokale Infiltration Organisationale Strukturen Alarmierung Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Rufnummer des Narkosearztes und der betreuenden Pflegekraft war dem OP-Team nicht bekannt. | |||
| Eigener Ratschlag | Rückmeldung / Anforderung einer Fachpflegekraft, wenn der OP-Saal verlassen wird, um rasches Handeln zu gewährleisten. Beteiligten Pflegepersonen Telefonnummer mitteilen. Anästhesieteam über die Rufanlage informieren. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall zeigt, daß innerhalb kurzer Zeit ein Anästhesist im Operationssaal benötigt werden kann. Optimalerweise sollte der Anästhesist während der ganzen OP Dauer im Saal bleiben, damit er zeitnah auf Veränderungen reagieren und ggf. Therapien beginnen kann. Sollte es jedoch notwendig sein das der Anästhesist den Saal verlässt, wäre die Anwesenheit und Betreuung durch eine Anästhesiepflegekraft für diesen Zeitraum denkbar. Ein weiterer beitragender Faktor war, daß das OP-Team die Rufnummern des zuständigen Anästhesie-Teams nicht kannte. Eine dazukommende Pflegekraft konnte das Team unterstützen. Durch das Anbringen eines Memoboardes im OP könnten alle involvierten Mitarbeiter ihre Ruf- oder Funkernummern angeben. Mit dieser Maßnahme wissen alle Teammitglieder wer wie erreichbar ist. Am Ende der OP könnte man die Tafel reinigen und für den nächsten Patienten nutzen. | ||
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