| Ereignisbericht lesen |
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 Probleme / Gefahren durch PDMS | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Bedienphilosophie des PDMS sieht vor, dass ärztliche Verordnungen komplett markiert und mit einem einzigen Klick als ausgeführt gekennzeichnet werden können. Das ist bequem, schafft Nutzerakzeptanz, macht "schöne" Kurven kann jedoch den Patienten gefährden . Während im Flugbereich Checklisten (ein Verordnungsplan ist im weiteren Sinn auch nur eine Checkliste) Einzelpunkt-weise abgearbeitet werden müssen, was dort nachgewiesenermaßen zu einem sehr hohen Sicherheitslevel führt, wird im Intensivbereich, in dem es doch ebenso um Leben oder Tod geht, mit pauschalen Bestätigungen gearbeitet. Die so gespeicherte Behandlungsdokumentation ist nach außen hin zwar "schön glatt und nachvollziehbar", für den Eingeweihten aber sehr realitätsfremd. In den "Papierzeiten" musste der Medikamentenname nach der Ausführung in die Kurve eingetragen werden. Hierbei konnten Lese- und Ausführungsfehler, wie sie bei der heutzutage üblichen Generikum-Gabe (Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, ...) sehr leicht möglich sind, oft noch erkannt und korrigiert werden. Heute sieht alles wie ganz präzise ausgeführt aus, stimmt aber nicht mit der Ausführungsrealität überein. Zum Beispiel sind seit Tagen als verabreicht markierte Medikamente, die überhaupt nicht auf der Station vorhanden sind. Auch bei Medikamenten, deren Spiegel bestimmt werden kann, treten bei gleichmäßig dokumentierter Gabe biologisch nicht zu erklärende Spiegelschwankungen auf. Oft werden Medikamenten- und Infusionsgeschwindigkeiten über mehrere Schichten hinweg bequem und schön abgeklickt ohne dass eine Ãœbereinstimmung mit der tatsächlichen Laufgeschwindigkeit besteht. Weitere Verunsicherung schaffen täglich festzustellende Situationen wie tatsächlich und korrekt nicht verabreichte Medikamente (wie z.B. Betablocker und Antihypertensiva bei laufender Katecholamintherapie mit dem entsprechenden Agonisten), die aber versehentlich - weil sehr einfach - als "verabreicht" abgeklickt wurden. Das macht die Differentialdiagnose einer Bradycardie oder eines Kreislaufzusammenbruchs noch umfassender ... | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Dokumentation Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Rasche Änderung der Fehler fördernden Bedienphilosophie: Medikamentengaben und sonstige Verordnungsausführungen dürfen nur einzeln bestätigbar sein. Am besten bei allen Medikamenten, mindestens aber bei den fürs Überleben ausschlaggebenden Medikamenten, sollte der Name und die Dosis bei der Ausführungbestätigung wiederholt werden müssen. Alternative (sofort umsetzbar, da noch aus "Papierzeiten" vorhanden): Ein programmexterner Behandlungsplan muss bei der Ausführung ins Dokumentationsprogramm übertragen werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |