Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsgerät stellt sich im laufenden Betrieb aus Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient z.n Polytrauma, unter anderem mit einer Thoraxdrainage versorgt , ist intubiert und wird kontinuierlich beatmet. Der Patient benötigt hohe Beatmungsdrücke (Pinsp + Peep), hat ein FiO2 >50% und ist katecholaminpflichtig.
Wichtige BegleitumständeDie Pflegefachkraft versorgt 2 Patienten in unterschiedlichen Zimmern (1 Iso-Zimmer mit delirantem Patienten und hohem Pflegebedarf; 1 Patient im 2-Bett-Zimmer mit Polytrauma)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während der Dokumentation im Patientenzimmer gibt es plötzlich einen kurzen Alarmton, dann wird der Monitor des Beatmungsgeräts schwarz, der Patient wird nicht mehr beatmet. Die im Zimmer anwesende Pflegefachkraft erkennt das Problem und beginnt unverzüglich mit Maßnahmen: der Patient wird zunächst vom Beatmungsgerät diskonnektiert und mit dem Beatmungsbeutel beatmet. Gleichzeitig wird um Unterstützung der Kollegen gerufen. Diese haben den Alarmton außerhalb des Zimmers nicht wahrgenommen. Das Beatmungsgerät wird unverzüglich ausgetauscht und anschließend wieder mit den gleichen Einstellungen konnektiert. Im Verlauf zeichnete sich eine Verschlechterung der Beatmungsparameter ab (CO2-Retention, paO2 vermindert), die Geräteeinstellungen wurden angepasst. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Besonders gut war die Zusammenarbeit im Team; das Problem wurde schnell erkannt und Maßnahmen unverzüglich durch die anwesende Pflegefachkraft (im anderen Zimmer wäre der Alarmton des Beatmungsgerätes nicht hörbar gewesen) eingeleitet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der leise und nur kurz erscheinende Alarmton war für Kollegen außerhalb des Zimmers nicht hörbar.
Eigener Ratschlag In letzter Zeit fallen immer wieder Beatmungsgeräte durch unterschiedlichste Alarmmeldungen auf, diese bestehen den anschließend durchgeführten Gerätecheck und sind somit wieder im normalen Patientenumlauf. Solche Geräte sollten nach unklaren Alarmmeldungen unverzüglich einem Techniker zugeführt werden um solche Zwischenfälle zu vermeiden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Fehlerhafte Geräte sollen immer der Werkstatt gemeldet werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht