Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei ArmplexusanästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kardial vorbelastet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient stand zur operativen Versorgung der oberen Extremität an. Wegen seiner kardialen Vorerkrankungen bereits seit einigen Tagen Aufenthalt auf WachstationSchlagwörter
peripher
Einleitung
Peripher/lokale Infiltration
Ãœber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 und Entscheidung zur axillären Armplexusanästhesie: Regelrechte Vorbereitung des Patienten im Anästhesievorbereitungsraum mit Patientenmonitoring. In der Neurostimulation gute Reizantwort im Versorgungsgebiet. Gabe der ersten Dosis. Aspiration zu Beginn und nach <8ml Gabe zeigten negatives Aspirationsergebnis. Nach Ende der ersten Injektion Aufsetzen der zweiten Dosis. Hier bei Aspirationsprobe Blut zu aspirieren. Sofortige Entfernung der Spritze vom Konnektor der Stimulationskanüle. In diesem Moment gab der Patient bereits Unwohlsein an. Im EKG zeigten sich Extrasystolen. Blutdruck war zu jedem Zeitpunkt stabil. SaO2 bei angelegter O2-Brille immer über 90%. Beschwerden des Patienten waren nach wenigen Minuten rückläufig, Maßnahmen mußten nicht ergriffen werden. Die Stimulationskanüle wurde entfernt und eine Allgemeinanästhesie durchgeführt, die gut vertragen wurde. Nach dem Eingriff Rückverlegung auf die Wachstation unter kontinuierlichem Monitoring zur weiteren Überwachung."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Anlage der Plexusanästhesie wurde unter Patientenmonitoring durchgeführt, was nicht immer der Fall ist. Dadurch wurde die Rhytmusstörung sofort erkannt. Im übrigen hätten erforderliche Reanimationsbemühungen sofort unter Monitorkontrolle durchgeführt werden können.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Take-home-Message des Melders kann ich voll zustimmen. Aspiration immer wieder! Ich möchte in diesem Rahmen noch mal darauf hinweisen, dass immer ein Monitoring parat sein sollte. So vermeidet man bei möglichen Reaktionen des Patienten Zeitverzögerungen und kann die verfügbaren Personalressourcen voll zur Behandlung des Patienten einsetzen.
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