Ereignisbericht lesen

    



 Anästhesiepersonal im Notfall über Personensuchanlage nicht erreichbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände"Meldung in dieser Sache schon vor einigen Monaten erfolgt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 - bisher keine Rückmeldungen oder Konsequenzen"Schlagwörter
Anästhesie
OP
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 "Die für den Bereich Schockraum, diagnostische Einrichtungen etc. zuständige Anästhesie-Pflegekraft steht noch unabkömmlich in der Diagnostik, als ihr ein Polytrauma angemeldet wird, das bis in ca. 20 Minuten im Schockraum eintreffen soll. Um für diesen Patienten eine zweite Kraft anzufordern, wird zweimal die Abteilungsleitung und einmal der Bereichsverantwortliche für den Zentral-Op angefunkt - es erfolgt jedoch keine Rückmeldung. Erst nach zeitaufwändigem Telefonieren wird im zentralen Aufwachraum eine weitere Anästhesiepflegekraft erreicht und gebeten, den Patienten im Schockraum mit in Empfang zu nehmen. Später ist nachzuvollziehen, daß die angefunkten Personen zu diesem Zeitpunkt in Op-Sälen beschäftigt waren, in denen seit Jahren ein ""Funkloch"" herrscht, dem offenbar technisch nicht Herr zu werden ist."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es war noch etwas Vorlauf bis zum Eintreffen des Patienten im Schockraum, um telefonisch eine zweite Kraft erreichen zu können.
Eigener Ratschlag Trotz mehrfacher Hinweise auf die unzureichende Personensuchanlage ist bisher keine Abhilfe geschaffen worden - jeden Tag sind etliche Mitarbeiter nicht über Piepser erreichbar.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Diese Fallmeldung wurde in der Institution an die entsprechenden Stellen unter Hinweis auf mögliche Patientengefährdung weitergegeben. In absehbarer Zeit soll auch eine neue Piepser-Anlage oder eine Telefonanlage beschafft werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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