Ereignisbericht lesen

    



 SeitenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGesunder Patient, wach, ansprechbar.
Wichtige BegleitumständeAkut-OP, nach stressreichem Arbeitstag für Operateur und Anästhesie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur Akut-Operation in den Operations-Saal, wird nach anästhesiologischer Checkliste abgefragt. Patient weiß nicht, auf welcher Seite die Operation stattfinden soll, eine Seite wird anhand der Unterlagen (Krankengeschichte und Anästhesieprotokoll) verifiziert. Operateur erwähnt dieselbe Seite. Nach Narkoseeinleitung wird das Operations-Gebiet auf der gegenüberliegenden Seite vorbereitet und in weiterer Folge auch operiert. Dem Operations-Gehilfen fällt die Seitendifferenz auf, er fragt aber aus Angst vor einer Zurechtweisung nicht nach.Schlagwörter
präoperative Evaluation
Extremitäten
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Relative OP-Indikation auch auf der irrtümlich operierten Seite
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Eine Person bemerkte den Fehler, traute sich aber nicht, diesen aufzuzeigen
Eigener Ratschlag OP-Checkliste der chirurgischen Abteilung wurde nicht abgearbeitet
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Hier wurde die Patientenakte mit der Auskunft des Chirurgen verglichen und trotzdem die andere Seite operiert. Dies ist ein gutes Beispiel, wie der sog. "Human Factor" sehr schnell zum "Human Error" führen kann. Nach einem langen, stressfreien Arbeitstag überwiegt die Müdigkeit, und in gleichem Mase läßt die Aufmerksamkeit nach. Eine große Hilfe kann hier die OP-Checkliste sein und/ oder bei der Abarbeitung der Checkliste eine Kennzeichnung der zu operierenden Seite.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren)
Jeder im Team sollte die nötige "Asssertiveness" haben; d.h. jeder sollte seine Gedanken äußern können, ohne Angst vor Spott oder Zurechtweisung zu haben. Im umgekehrten Sinn bedeutet dies, daß alle Teammitglieder den gleichen Respekt voreinander haben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Rollenverhalten und -verständnis · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht