Ereignisbericht lesen |
Seitenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Gesunder Patient, wach, ansprechbar. | |||
Wichtige Begleitumstände | Akut-OP, nach stressreichem Arbeitstag für Operateur und Anästhesie | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zur Akut-Operation in den Operations-Saal, wird nach anästhesiologischer Checkliste abgefragt. Patient weiß nicht, auf welcher Seite die Operation stattfinden soll, eine Seite wird anhand der Unterlagen (Krankengeschichte und Anästhesieprotokoll) verifiziert. Operateur erwähnt dieselbe Seite. Nach Narkoseeinleitung wird das Operations-Gebiet auf der gegenüberliegenden Seite vorbereitet und in weiterer Folge auch operiert. Dem Operations-Gehilfen fällt die Seitendifferenz auf, er fragt aber aus Angst vor einer Zurechtweisung nicht nach. | Schlagwörter | ||
präoperative Evaluation Extremitäten Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Relative OP-Indikation auch auf der irrtümlich operierten Seite | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Eine Person bemerkte den Fehler, traute sich aber nicht, diesen aufzuzeigen | |||
Eigener Ratschlag | OP-Checkliste der chirurgischen Abteilung wurde nicht abgearbeitet | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Hier wurde die Patientenakte mit der Auskunft des Chirurgen verglichen und trotzdem die andere Seite operiert. Dies ist ein gutes Beispiel, wie der sog. "Human Factor" sehr schnell zum "Human Error" führen kann. Nach einem langen, stressfreien Arbeitstag überwiegt die Müdigkeit, und in gleichem Mase läßt die Aufmerksamkeit nach. Eine große Hilfe kann hier die OP-Checkliste sein und/ oder bei der Abarbeitung der Checkliste eine Kennzeichnung der zu operierenden Seite. | |
beitragender Faktor Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren) |
Jeder im Team sollte die nötige "Asssertiveness" haben; d.h. jeder sollte seine Gedanken äußern können, ohne Angst vor Spott oder Zurechtweisung zu haben. Im umgekehrten Sinn bedeutet dies, daß alle Teammitglieder den gleichen Respekt voreinander haben. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Rollenverhalten und -verständnis · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |