Ereignisbericht lesen

    



 Regionalan√§sthesie ohne LaborRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeRegelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der An√§sthesist wird in den Krei√üsaal zur Regionalan√§sthesie gerufen. Dort stellt er fest, dass das Gerinnungslabor noch nicht fertig ist. Er spricht mit der Patientin (Anamnese und Einwilligung) und bereitet sein Material vor. Die behandelnde Fachdisziplin dr√§ngt auf sofortigen Beginn seiner Ma√ünahme. Der An√§sthesist verweist auf das fehlende Labor. Trotz nochmaliger Aufforderung der behandelnden Fachdisziplin wartet der An√§sthesist das Labor ab. Das Gerinnungslabor zeigt eine Auff√§lligkeit. Die Patientin wird darauf angesprochen. Diese hatte vor Aufregung vergessen, eine bekannte Erkrankung in der Anamnese zu erw√§hnen. Schlagwörter
Geburtshilfe
R√ľckenmarknah
Labor
Gerinnungsfaktoren
nach / bei Interventionen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das konsequente Abwarten des Anästhesisten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ungeduld der Auftrag gebenden Abteilung.
Eigener Ratschlag Der Anästhesist soll bei seinem Vorgehen bleiben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Vor dem Beginn der Maßnahme wurden vom Anästhesisten alle notwendigen Informationen eingeholt. Dabei wurde festgestellt, dass das Gerinnungslabor noch fehlt.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Das Team lies sich nicht vom Alter der Patientin in die Irre f√ľhren, sondern hat das Ergebnis der Gerinnung abgewartet. Man ging nicht davon aus, dass ein junger Patient immer gesund sein muss.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Es erfolgte eine R√ľckmeldung an die anfordernde Fachdisziplin, dass mit der Ma√ünahme erst begonnen werden kann, wenn das Gerinnungslabor vorliegt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Stress beg√ľnstigt die Fehlerentstehung. Dinge, welche im Alltag pr√§sent sind, geraten in Vergessenheit. In diesem Fall gab die Patientin eine bestehende Erkrankung nicht an. Auf Nachfragen, wurde die Erkrankung dann best√§tigt.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Das Alter der Patientin hat das Team nicht in die Irre gef√ľhrt. Es wurde sich an die Vorgabe zum Ablauf einer Regionalan√§sthesie gehalten. Eine zeitliche Verz√∂gerung wurde zugunsten der Patientensicherheit in Kauf genommen, trotz der Ungeduld der anderen Fachdisziplin.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Alle Standards wurden bei der Durchf√ľhrung der Ma√ünahme eingehalten. Dies f√ľhrt zu einer Erh√∂hung der Patientensicherheit, da sich die Patientin aufgrund von Stress nicht an die Erkrankung erinnern konnte. Das Risiko f√ľr die Patientin kann so reduziert werden.,
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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