Ereignisbericht lesen

    



 Noradrenalin in freilaufender InfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient kommt nach OP auf die Intensivstation. Blutdruck war bei der ersten NBP messung über 160 mmHg Systolisch. Der ABP konnte zu dem Zeitpunkt nicht gemessen werden da aus technischen Gründen nicht genullt werden konnte. Zwischenzeitlich wurden alle Infusionen die aus dem Op kamen aufgehangen und langsam weiter laufen lassen. Die erste Nullung des ABP's war erstmals nach ca. 10 min möglich. Der erste ABP war dann >210 mmHg Systolisch. Urapidil wurde dann mehrmals verabreicht. Bei der Vorbereitung des Patienten zur Verlegung ist aufgefallen dass in einer ""OP-Infusion"" die frei gelaufen ist Noradrenalin 10mg war."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Unleserlichkeit
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Noradrenalin in einer Infusion war nur unzureichend beschriftet.
Eigener Ratschlag Keine Katecholamine in Infusionen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht