| Ereignisbericht lesen |
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 Defekter Luer-Lock Anschluß am venösen Blutschlauch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Beim Anlegen des Patienten an die Dialysemaschine ""fällt"" der Luer-Lock Anschluß des venösen Blutschlauchs vom System ab. Das Blutschlauchsystem war zu diesem Zeitpunkt bereits zur Hälfte mit Blut gefüllt.Wir haben das defekte venöse System gegen ein Neues gewechselt. Der Blutverlust war minimal (ca.50-100ml). Wäre der Schlauch während der Behandlung auseinander gefallen, wäre der Blutverlust, je nachdem, wann die Maschine den Alarm gegeben hätte, potentiell hoch, in jedem Fall höher gewesen. Der Blutschlauch ließ sich anschließend locker durch den Luerlockanschluß schieben." | Schlagwörter | ||
| Andere Andere Andere Katheter und Drainagen Organersatzverfahren |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ereignis trat zu Behandlungsbeginn auf, wo die Aufmerksamkeit auf den Anschlüssen war. Schläft der Patient bei der Behandlung und die Pflegekraft ist mit anderen Patienten beschäftigt, kann so etwas zunächst übersehen werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | "Nicht auf die Systeme verlassen und Anschlüsse kontrollieren. Da dies eher unrealistisch ist, da es viele ""Lecks"" geben könnte, muß die Firma die Anschlüsse kontrollieren, daher erfolgt an die Firma eine Mitteilung." | |||