Ereignisbericht lesen |
Ungeeignete parenterale Ernährung ĂĽber peripheren Zugang | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit Kachexie . Mehrmals pro Tag Erbrechen nach oraler Nahrungsaufnahme, | |||
Wichtige Begleitumstände | Die verschieden Präparate fĂĽr parenterale Ernährung ähneln sich sehr stark. Bei einem flĂĽchtigen Blick sind diese kaum zu unterscheiden! | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient soll mit parenteralen Ernährung peripher ernährt werden. Die Ernährung wurde ĂĽber einen venösen Zugang substituiert. Es wurde bemerkt das es sich um das Produkt fĂĽr zentrale Zugänge handelte. Die Ernährung wurde abgeschlossen und die richtige Lösung wurde an den peripheren Zugang angeschlossen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft bemerkte das es sich um das falsche Präparat handelt. Die Lösung lief nur kurze Zeit mit einer sehr geringen Stundendosis . | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Behältnisse der Nährlösung ähneln sich sehr stark, erst beim genauen Prüfen fallen die verschiedenen Aufdrucke auf. Ernährung für periphere Zugänge hat lediglich einen zusätzlichen Aufdruck. | |||
Eigener Ratschlag | Deutlichere Kennzeichnung des Präparates, das dieses nur für periphere bzw. für zentrale Zugänge geeignet ist. Wünschenswert wäre hier eine farbige Markierung z.B. Rot für Zentrale oder Blau für Peripher. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Wir können Ihnen mitteilen, dass Fresenius Kabi in dieser Hinsicht bereits aktiv geworden ist und die Produkte Ende des Jahres mit Piktogrammen versehen werden (Bilder anbei). Allerdings wird es auch dann nicht mit "flüchtigen Blicken" getan sein. Der wichtigste Faktor in der Arzneimittelsicherheit ist und bleibt der Anwender wie sich hier wieder eindrucksvoll zeigt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Person / Individuum · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Bild-Datei |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Bild-Datei |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |