| Ereignisbericht lesen |
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 Hypnomidate mit NACL 0,9% verwechselt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Rettungsassisten / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vorbereiten von NACL 0,9% zum Spülen. Im Ampullenschrank ist Hypnomididate 20mg zwischen NACL0,9% Ampullen eingeräumt. NACL 0,9% hat eine blaue Schrift und Hypnomidate zwei blaue Balken was beim kurzen drüber schauen nicht auffällt. Vor Injektion wird nochmal geprüft. Hier fällt das Versehen auf. Keine Injektion | Schlagwörter | ||
| Rettungsdienst Boden Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Check der Ampullen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Immer mehrfach richtiges Medikament prüfen | |||