Ereignisbericht lesen

    



 Ãœbersehene AllergieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in Narkose, also keine Möglichkeit einer Äußerung
Wichtige BegleitumständeVorpatient hatte dieselbe Medikamentenallergie. Kurzzeitige Ablösung und damit nicht Anwesenheit des applizierenden Arztes direkt nach Gabe des Allergens. Dunkler Raum (laparoskopische OP), abgedeckter Patient, deshalb Rötung kaum sichtbar.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zunächst problemlose OP und Narkose, die OP lief über die Regelarbeitszeit hinaus, deshalb wurde der anwesende Anästhesist zufällig direkt nach Verabreichung des Allergens zu einer kurzen Pause abgelöst. Bei Anwesenheit des vertretenden Arztes dann zunehmend höhere Beatmungsdrücke notwendig, V.a. nicht ausreichende Narkosetiefe, deshalb Vertiefung der Narkosetiefe, außerdem forderte der vertretende Arzt seinen Kollegen wieder umgehend telefonisch nach. Bei Rückkehr des ersten Kollegen zunehmende Insuffizienz der Beatmung und des Kreislaufs. Nach Umstellung der Beatmung auf 100% O2 (manuell) und fraktionierte Gabe von einer Ampulle Akrinor als Sofortmaßnahme, dann Ursachenforschung. Tubus war nicht abgeknickt, deshalb V.a. Bronchospasmus. Bezüglich der Kreislaufinsuffizienz kamen differentialdiagnostisch die Narkosevertiefung oder ein anaphylaktischer Schock in Frage. In Zusammenschau mit dem Bronchospasmus wurde diese Arbeitsdiagnose auch als am wahrscheinlichsten angesehen und nach einem Blick auf das Kapitel Allergie auf dem Prämedikationsprotokoll auch sofort verifiziert. Da Akrinor alleine die Kreislauffinsuffizienz nicht wirksam therapieren konnte wurde umgehend Adrenalin verdünnt auf 10 µg/ml aufgezogen und fraktioniert appliziert, außerdem Gabe von Solu-Decortin und Fenistil, darauf stabilisierte sich der Patient rasch und konnte problemlos extubiert und in den Aufwachraum gebracht werden. Zur Sicherheit wurde der Patient eine Nacht auf einer Wachstation untergebracht, es kam aber zu keinen weiteren Problemen mehr Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Allergien
Alarmierung
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sofortiges Hinzuziehen des Kollegen, der die Narkose geführt hat. Gezieltes und zügiges Vorgehen bei Ursachenforschung, Identifikation und Therapie im Team.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unglücklicherweise hatte der Vorpatient dieselbe Allergie. Deshalb war diese Allergie gedanklich "abgehakt" und es kam zu der Medikamentengabe, obwohl die Allergie bekannt war.
Eigener Ratschlag Nach jedem Patient/Fall gedanklicher Reset und sicheres Vergegenwärtigen möglicher Allergien des aktuellen Patienten und vor Erstgaben lieber ein Blick zu viel als einer zu wenig.