Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Verabreichung von einem Medikament Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandVerschiedene Frakturen; war sehr schmerzgeplagt; hatte PCA-Pumpe; sehr viele Schmerzmittel
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hatte verschiedene Frakturen durch einen Verkehrsunfall, war sehr schmerz geplagt hatte eine i.v. PCA-Pumpe. Er war abgedeckt mit Schmerzmittel. Da er sp√§rliche Darmger√§usche und keine Darmt√§tigkeit hatte wurde Naloxon oral angesetzt. Da in der Kurve nicht aufgeschrieben wurden wie es verabreicht werden soll und auch nicht auf die √§rztliche Anordnung geschaut wurde, wurde das Medikament in der gleichen Dosierung anstelle von oral i.v gegeben. Der Pflegekraft kamen Zweifel an der Dosierung. Auf Nachfragen bei einer anderen Pflegekraft wurde die Dosierung best√§tigt. Auch im Beipackzettel wurde gemeinsam nachgeschaut. Dort stand auch bis zu 10 mg i.v . Das Naloxon wurde aufgezogen und verabreicht. Nach einigen Minuten hatte der Patient √ľber starke Schmerzen geklagt. Ihm war √ľbel, er musste gleich Erbrechen, dann war ihm warm aber auch kalt. Er hat am ganzen K√∂rper gezittert. Die √Ąrzte wurden sofort benachrichtigt. Ihnen wurde gesagt das gerade das Naloxon verabreicht wurde. Es wurde sofort reagiert. Dem Patienten wurde Piritramid verabreicht. Nach ca. einer halben Stunde waren die Schmerzen weg und der Patient hat geschlafen Schlagwörter
Schmerztherapie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige Gabe von Piritramid
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag - Keine handschriftliche Kurven mehr das so etwas nicht mehr passiert
- Täglich ausgedruckter Medikamentenplan
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an)
Das Medikament wurde anstelle von oral intraven√∂s verabreicht . Die Durchf√ľhrung der 6-R-Regel kann helfen Medikamentenfehlgaben zu verringern.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Die Höhe der Dosierung des Medikamentes war der Pflegekraft suspekt. Sie hat bei einer anderen Pflegekraft nachgefragt und sich Hilfe geholt. Die Dosis wurde bestätigt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient hatte mehrere Frakturen und war sehr schmerzgeplagt. Aus diesem Grund hatte er eine i.v. PCA zur selbständigen Schmerztherapie. Nach der Gabe des Naloxons hatte der Patient stärkste Schmerzen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Das Medikament wurde oral angeordnet, der Patient hatte es intravenös verabreicht bekommen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · k√∂rperliche Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Teamkultur ·