pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsche Verabreichung von einem Medikament				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	Verschiedene Frakturen; war sehr schmerzgeplagt; hatte PCA-Pumpe; sehr viele Schmerzmittel
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient hatte verschiedene Frakturen durch einen Verkehrsunfall, war sehr schmerz geplagt hatte eine i.v. PCA-Pumpe. Er war abgedeckt mit Schmerzmittel. Da er spÃ¤rliche DarmgerÃ¤usche und keine DarmtÃ¤tigkeit hatte wurde Naloxon oral angesetzt. Da in der Kurve nicht aufgeschrieben wurden wie es verabreicht werden soll und auch nicht auf die Ã¤rztliche Anordnung geschaut wurde, wurde das Medikament in der gleichen Dosierung anstelle von oral i.v gegeben. Der Pflegekraft kamen Zweifel an der Dosierung. Auf Nachfragen bei einer anderen Pflegekraft wurde die Dosierung bestÃ¤tigt. Auch im Beipackzettel wurde gemeinsam nachgeschaut. Dort stand auch bis zu 10 mg i.v . Das Naloxon wurde aufgezogen und verabreicht. Nach einigen Minuten hatte der Patient Ã¼ber starke Schmerzen geklagt. Ihm war Ã¼bel, er musste gleich Erbrechen, dann war ihm warm aber auch kalt. Er hat am ganzen KÃ¶rper gezittert. Die Ã„rzte wurden sofort benachrichtigt. Ihnen wurde gesagt das gerade das Naloxon verabreicht wurde. Es wurde sofort reagiert. Dem Patienten wurde Piritramid verabreicht. Nach ca. einer halben Stunde waren die Schmerzen weg und der Patient hat geschlafen			Schlagwörter
				Schmerztherapie Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Nebenwirkungen Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Koordination Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Sofortige Gabe von Piritramid
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	- Keine handschriftliche Kurven mehr das so etwas nicht mehr passiert - TÃ¤glich ausgedruckter Medikamentenplan

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an)	Das Medikament wurde anstelle von oral intravenÃ¶s verabreicht . Die DurchfÃ¼hrung der 6-R-Regel kann helfen Medikamentenfehlgaben zu verringern.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Die HÃ¶he der Dosierung des Medikamentes war der Pflegekraft suspekt. Sie hat bei einer anderen Pflegekraft nachgefragt und sich Hilfe geholt. Die Dosis wurde bestÃ¤tigt.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient hatte mehrere Frakturen und war sehr schmerzgeplagt. Aus diesem Grund hatte er eine i.v. PCA zur selbstÃ¤ndigen Schmerztherapie. Nach der Gabe des Naloxons hatte der Patient stÃ¤rkste Schmerzen.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Das Medikament wurde oral angeordnet, der Patient hatte es intravenÃ¶s verabreicht bekommen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · kÃ¶rperliche Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Teamkultur ·