Ereignisbericht lesen |
Keine Absaugung im CT | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Älterer Patient soll zum Schädel-CT sediert werden. Da keine betriebsbereite Absaugung im CT vorhanden ist, muss durch die Pflegekraft extra das Beatmungsgerät herbeigeholt und angeschlossen werden. | Schlagwörter | ||
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Ambulanzen / Funktionsbereiche Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Um das Beatmungsgerät anzuschliessen, muss zuerst sämtliches Equipment vom CT zur Seite geschoben werden. | |||
Eigener Ratschlag | Wär entsprechendes Equipment( Absaugung ) betriebsbereit vorhanden, könnte viel Zeit und Ärger gespart werden! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Maßnahmen: Es gibt jetzt ein Narkosegerät, eine Absaugung und einen Anästhesiewagen im CT. |
|
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |