Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Junger gesunder Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient liegt im Vorraum seit einiger Zeit. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufgeregter Patient beschwert sich über die lange Wartezeit. Es wird eine Dosis von 2mg Midazolam angeordnet. Die Pflegekraft nimmt die aufgezogene Spritze und injiziert 2ml im Glauben es sei Midazolam und legt den Rest auf den Pflegewagen. Es ertönt der Herzalarm und der Patient wird schnell verlassen. Kurz darauf wird der Patient von einer Pflegekraft aufgefunden. Der Patient klagt über Atembeschwerden und Lähmungserscheinungen. Es stellt sich heraus, das die Spritze mit Mivacurium gefüllt war. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das schnelle Auffinden des Patienten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Ähnlichkeit der beiden Aufkleber rot/orange; und das schnelle Verlassen des Patienten aufgrund eines Herzalarms. | |||
Eigener Ratschlag | Eine noch genauere Kontrolle der beschrifteten Spritzen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Farblich unterschiedliche Etiketten sind zwar ein guter "eye-catcher", d.h. wir greifen automatisch z.B. zur roten Spritze bei Hypotonie, da rot für Katecholamine steht... In diesem Fall kam noch ein Herzalarm bei einem anderen Patienten hinzu, dadurch wurde die Gabe des Medikamentes nochmals "beschleunigt" da man schnell zum anderen Patienten gehen sollte. All dies sind Faktoren die sich begünstigend auf einen unerwarteten Zwischenfall auswirken können. Unsere Empfehlung: Bei oder gerade trotz hohem Stress sollte man sich nicht nur auf die farblichen Etiketten auf einer Spritze verlassen (6-R-Regel). | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |