| Ereignisbericht lesen |
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 Falsches Implantat geöffnet | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Stress, hohes Arbeitsaufkommen, Zeitmangel, neues Personal | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Falsches Implantat wurde im Implantatwagen von Fachkraft aufgefüllt. Knieimplantat Femur Größe M. stattdessen wurde Femur Größe M/GFS aufgefüllt (GFS spezielles Knieimplantat, das nicht im Wagen aufgefüllt wird, da leichte Verwechslung zur M Größe besteht). Auszubildender zeigt vor Öffnen Implantat instrumentierender Pflegekraft und Arzt. Keinem fällt was auf, erst als Implantat offen ist, da es anders aussieht. Es entstand am Patienten kein Schaden. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie OP Katheter, Hilfsmittel, Material Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Implantat sieht anders aus | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Packung ist leicht zu verwechseln | |||
| Eigener Ratschlag | - Produkt besser deutlicher Kennzeichnen - konzentrierter arbeiten - noch bessere Einweisung der Mitarbeiter / Auszubildende in Implantate |
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 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Bild-Datei |