Ereignisbericht lesen

    



 HygienestandardsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"tracheotomierter Patient
Wichtige Begleitumstände es soll in Seldingertechnik die Trachealkanüle gewechselt werden"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zunehmend ateminsuffizienterSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Infektionen und Hygiene
Trachealkanülen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Da der Patient zunehmend ateminsuffizienter wurde, sollte notfallmäßig die Trachealkanüle gewechselt werden. Dies sollte mit unsterilen Handschuhen und mit einer abgeschnittenen Magensonde, die vorher auf die Bettdecke gefallen war, erfolgen. Die Verwendung einer sterilen Magensonde wurde zunächsts als unnötig angesehen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Holen einer neuen sterilen Magensonde
Eigener Ratschlag die Aussage, daß dies nicht nötig sei
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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