Ereignisbericht lesen

    



 Metamizol-ÃœberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePostoperativ nach Eingriff im gastrointestinalen Bereich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Metamizol-Dauerinfusion als Ergänzung zur Basisanalgesie eingesetzt. Rechenfehler bei der Anordnung hinsichtlich dem Zusammenspiel von Konzentration, Verdünnung und Laufgeschwindigkeit. Dadurch die doppelte Menge pro kg/d über mehr als 24 Stunden erhalten. Durch übernehmende Pflegekraft, nach hausinterner Verlegung, bemerkt und Arzt informiert. Metamizol gestoppt; Info an Eltern; Kontakt Giftnotruf; Blutentnahme. Transaminasen leicht erhöht, sonst Normwerte; Werte bereits am Folgetag rückläufig; Klinisch keine Intoxikationszeichen. Rücksprache Kinderchirurgie: Transaminasenerhöhung auch durch OP (mit)erklärbar.Schlagwörter
Kinderchirurgie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Ausführliche und sorgfältige Übergabe und diePatientenübernahme haben zur Aufdeckung der Fehldosierung geführt; frühe Information der Eltern; offene Nachbesprechung des Ereignisses in der Abteilung mit Ärzten und Pflege.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Medikamentenanordnungen in Ruhe tätigen, Hilfsmittel einsetzen, Nachrechnen, ggf. durch zweite Person; Anordnungen immer erneut nachrechnen und nicht übernehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein Rechenfehler hat hier zu einer Überdosierung geführt. Dies kann sehr schnell passieren. Deshalb macht auch beim Ausrechnen der Dosierung etc das 4-Augen-Prinzip Sinn. Beispielhaft ist hier das Management nach dem Bemerken der Überdosierung. Es wurden sofort alle nöötigen Schritte eingeleitet und, ein wichtiger Punkt, es wurde mit den Angehörigen über den Vorfall gesprochen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht