Ereignisbericht lesen

    



 Metamizol-├ťberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePostoperativ nach Eingriff im gastrointestinalen Bereich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Metamizol-Dauerinfusion als Erg├Ąnzung zur Basisanalgesie eingesetzt. Rechenfehler bei der Anordnung hinsichtlich dem Zusammenspiel von Konzentration, Verd├╝nnung und Laufgeschwindigkeit. Dadurch die doppelte Menge pro kg/d ├╝ber mehr als 24 Stunden erhalten. Durch ├╝bernehmende Pflegekraft, nach hausinterner Verlegung, bemerkt und Arzt informiert. Metamizol gestoppt; Info an Eltern; Kontakt Giftnotruf; Blutentnahme. Transaminasen leicht erh├Âht, sonst Normwerte; Werte bereits am Folgetag r├╝ckl├Ąufig; Klinisch keine Intoxikationszeichen. R├╝cksprache Kinderchirurgie: Transaminasenerh├Âhung auch durch OP (mit)erkl├Ąrbar.Schlagwörter
Kinderchirurgie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ausf├╝hrliche und sorgf├Ąltige ├ťbergabe und diePatienten├╝bernahme haben zur Aufdeckung der Fehldosierung gef├╝hrt; fr├╝he Information der Eltern; offene Nachbesprechung des Ereignisses in der Abteilung mit ├ärzten und Pflege.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Medikamentenanordnungen in Ruhe t├Ątigen, Hilfsmittel einsetzen, Nachrechnen, ggf. durch zweite Person; Anordnungen immer erneut nachrechnen und nicht ├╝bernehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein Rechenfehler hat hier zu einer ├ťberdosierung gef├╝hrt. Dies kann sehr schnell passieren. Deshalb macht auch beim Ausrechnen der Dosierung etc das 4-Augen-Prinzip Sinn. Beispielhaft ist hier das Management nach dem Bemerken der ├ťberdosierung. Es wurden sofort alle n├Â├Âtigen Schritte eingeleitet und, ein wichtiger Punkt, es wurde mit den Angeh├Ârigen ├╝ber den Vorfall gesprochen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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